医院医疗质量安全核心制度落实年活动实施方案5篇.docx

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1、医院医疗质量安全核心制度落实年活动实施方案各分院、各科室：为进一步加强医疗质量安全管理，防范医疗风险，保障患者安全，推进医院规范化管理，根据国家卫健委医疗质量管理办法及医院医疗核心制度实施要点，开展医疗质量安全核心制度落实年活动，结合医院实际特制定本方案。一、工作目标通过组织开展医疗质量核心制度落实年活动，进一步提升全院质量安全意识，健全组织管理体系，落实监督管理责任，消除医疗风险、安全隐患，规范服务行为，有效保障医院质量及患者安全。二、组织领导为使医疗质量核心制度落实年活动顺利进展，取得实效,特成立医疗质量核心制度落实年活动领导小组，具体负责核心制度落实活动的组织领导、培训、考核、评价等工作

2、组长：执行副组长：副组长：成员：各职能科长各临床及医技科室主任领导小组下设5个质控组：医疗质控组组长：副组长：护理质控组组长：副组长：感染质控组组长：副组长：药物治疗质控组组长：副组长：信息安全质控组组长：副组长：医疗质量核心制度落实年活动领导小组办公室设在质量控制管理办公室，*兼任办公室主任，负责医疗质量核心制度落实的组织、协调、督导等工作。三、活动内容（一）梳理完善管理体系及核心制度。对照医疗质量管理办法规定的质量安全管理组织体系、医疗质量保障措施、医疗质量改进和医疗安全风险防范要求、核心制度，对我院现有的规章、制度、岗位职责进行认真梳理，列出清单，有针对性地分别废止、修订、补充、完善和

3、规范。各质控组组织对诊疗服务、质量管理进行全流程、全岗位排查，全面掌握我院核心制度落实情况，形成台账，为有效组织开展核心制度落实年活动提供基础资料。（二）组织开展培训学习、考核。对全院进行培训、解读，培训覆盖率达到100%,各临床科室制定培训计划，依据计划定期培训，组织分层考试、考核。（三）督导检查，全面严格落实核心制度。各质控考核组出台客观、量化、可执行的考核细则，每周、每月对医疗质量安全核心制度落实情况进行检查。对违反医疗核心制度、未遵守临床诊疗指南、临床技术操作规范行为的个人和科室，首次进行院内通报，同样问题再次发生，将给予当事人调离原岗位，调派到医务科、质控办或护理部等部门学习一个月，

4、并将检查结果纳入科室绩效考核。（四）活动总结形成长效机制。在充分总结核心制度落实年活动开展情况的基础上，固化成熟有效的管理体系、工作制度和推进措施，形成制度，建立长效机制，持续提升我院医疗服务质量。四、实施步骤（一）制度梳理、修订、动员部署阶段（20XX年2月-4月）根据国家卫健委20xx年版医疗质量管理办法的要求，以及相关法律、法规、规范、行业标准和规定，结合医院实际，各质控小组全面梳理医疗质量安全核心制度，认真组织讨论，重新修订、完善我院医疗质量安全核心制度。（二）培训学习、自查整改阶段（20XX年5月）1、通过全院培训、科室自学等多种形式组织全体医务人员培训学习医疗质量安全核心制度（护理

5、人员学习护理核心制度），做到人人知晓、自觉运用和严格执行，做到医疗质量安全核心制度知识掌握率100%。（三）督导检查提高阶段（20XX年6月一20XX年2月）以每月质控督查、院长质量查房、季度领导小组抽查等形式对医疗质量核心制度的执行情况进行督查（具体内容见附件），并将督查结果上报至领导小组办公室。（四）总结、表彰阶段（20XX年3月）在医疗质量安全核心制度落实年活动中，对于认真落实核心制度，医疗质量得到持续改进，科室业务水平得到提升，取得较好服务绩效的科室，经医疗质量核心制度落实活动小组的考核，报医院党委后，给予表彰。对于严重违反医疗质量核心制度所导致的投诉、纠纷、事故的科室和个人给予惩罚，

6、不得参与优秀科室评选。个人与职称晋升、岗位晋级、年度评先评优挂钩。五、保障措施（一）提高认识，加强领导。开展核心制度落实年活动是我院加强医疗管理，提升医疗质量，切实维护广大患者健康权益的一项重要工作部署。各部门、各科室要高度重视，统一思想，加强领导，切实抓好组织实施。（二）强化督导，狠抓落实。按照层层落实责任的原则，各质控组在日常检查的基础上，开展核心制度活动专项检查,每月将核心制度落实情况上报分管领导及领导小组办公室。检查发现医疗核心制度落实不到位及问题，对涉及科室和个人诫勉谈话，本次活动考核结果与评先评优、职称晋升、岗位晋升、科主任年终绩效挂钩。（三）深入宣传，广泛动员。加强动员，发动舆论

7、宣传，营造关注患者、关注质量、关注安全的良好氛围，塑造以质量安全为核心的医院文化，推进形成长效管理机制。加强组织协调，充分利用多样化宣传渠道，通过集中报道、专题专栏等形式宣传活动开展成效，交流工作经验。医院（口腔医学院）管理部门负责人竞聘、解聘制度一、竞聘制度（一）指导思想*医院（口腔医学院）从20xx年1月1日起，每3年进行一次管理部门负责人的遴选工作，以便优化管理人才配置，全面提高医院管理质量。口腔医院（口腔医学院）根据竞聘者的工作能力、工作成绩、学术能力及管理部门、医院工作人员的民意调查结果等综合情况，并结合竞聘结果任命管理部门负责人，以促进中层管理人才的及时更新，为实现口腔医院（口腔医

8、学院）学科发展目标打下坚实的管理基础。（二）基本原则L自愿、公开、公平、公正的原则。2 .竞聘加任命原则。3 .竞争择优原则。从工作的实际出发全面考察。（三）竞聘条件1 .符合国家规定的政治素质和思想素质。2 .热爱口腔医学事业，热爱教学管理及医院管理工作，踏实肯干、爱岗敬业，在本职工作中取得一定成绩。3 .必须在医院管理部门工作5年以上的管理工作人员（特殊人才及特殊情况除外）。在职的医院管理部门负责人工作成绩优秀、办事公正、能力强者优先聘用。4 .为人正派、严于律己、以身作则、团结同志，有较高的职业素养和团队意识，有较强的组织、协调和沟通能力。5 .身体健康，能胜任工作需要。6 .年龄达到5

9、5岁以上的管理部门负责人不再续聘，55岁以上的其他医院职工也不再参加竞聘。（四）竞聘及任命方式1 .口腔医院（口腔医学院）根据教学管理及医院管理部门工作需要，公布设置续聘或竞聘岗位及职位。实行岗位的公开招聘。2 .竞聘实行自愿报名原则。3 .竞聘结果经党政联席会议讨论确定后。干部职务的确认根据具体情况上报学校党委组织部任命。（五）相关任职待遇。（请另见相关的管理文件）二、解聘制度（一）在一年中，无故不参加口腔医院（口腔医学院）管理负责人、院长办公会议或各部门召开的相关管理会议,又无分管院长签字同意的正式请假条并未说明请假原因达3次以上者，自动免除负责人职务。（二）在年终的管理部门管理质量检查中

10、或上级部门组织的各类检查中不及格者，自动免除负责人职务。（三）团队管理混乱，团队内部2/3以上人员不满意，并向院长提出解聘负责人要求者。口腔医院（口腔医学院）将组织相关部门进行实地调查，对确实存在管理混乱，处事不公的负责人，论证属实后，口腔医院（口腔医学院）将有中途解聘负责人权力，并报送学校党委组织部免除其干部职务。参保住院患者挂床、挂名、分解、冒名等管理规定一、认定标准：（一）挂床住院。患者不在院，有下列情况之一的，视为挂床住院：1 .医嘱无外出检查治疗项目的；2 .患者无住院所需洗漱用品及其他生活用品的；3 .病历中无出院医嘱的；4 .有住院病历，无检查检验结果的；5 .未履行正式请假手续

11、的；6 .属于挂床住院的其他行为。（二）分解住院。有下列情况之一的，视为分解住院：1 .参保患者住院期间在同一医院因转科治疗重新办理出入院手续的；2 .参保患者病情不符合出院标准，而让患者转为自费住院一段时间后，再重新转为医保结算的；3 .定点医疗机构以超定额为由，让不符合出院标准的患者出院的；4 .参保患者出院后，在15日内因同一种疾病（非急诊）又入医院住院的；5 .属于分解住院的其他行为。（三）虚假住院。有下列情况之一的，视为虚假住院：1 .病程记录及医嘱与病情不符的；2 .病程记录与护理记录为同一笔迹的；3 .住院病历内容有伪造的；4 .医嘱与每日收费、治疗清单不符的；5 .有入院手续无

12、住院病历的；6 .有住院病历无实人住院的；7 .有结算记录无住院病历的；8 .有加床记录无床无人的；9 .一床多人的；10 .其他属于虚假住院的行为。（四）冒名住院。冒用或伪造他人医保凭证入院就医的,视为冒名住院。二、违反以上规定者，视情节按国家医保政策及医院相关规定进行处罚。社区、县市医院转诊预约诊疗服务工作制度一、对口支援社区、县市医院与我院建立网络预约平台,通过“全国门诊预约挂号网可直接预约我院专家及普通门诊号源。二、对口支援社区、县市医院转诊患者就诊时到分诊台领取“门诊预约单”，收费窗口挂号，相应诊室优先就诊。三、出门诊时间不得与手术及其它诊疗时间相冲突。如遇出差、开会等特殊原因不能按

13、期出诊时应提前向门诊部告知，并说明代诊医师姓名。四、出门诊的专家和普通医师应按照医院、医务科及门诊部的相关规定，认真执行首诊负责制，以病人为中心，科学诊治，合理用药，为门诊患者提供优质高效的医疗服务。五、出门诊医师应按照门诊出诊表按时出专家及普通门诊，坚守工作岗位，不得擅自离岗。出诊时间：上午8：00-12：00；下午2:30（夏时3：00）-6：OOo六、对于门诊需要复诊的患者，接诊医师要主动提示患者通过预约挂号复诊并介绍预约方式，逐步提高预约挂号占门诊挂号的比例。医院宣传工作制度为了进一步规范医院宣传工作，发挥宣传工作在医院建设与发展中的作用，内聚人心，外塑形象，为医院的发展营造一个良好的

14、舆论氛围。同时，为了充分调动全院职工搞好宣传工作的积极性，根据有关文件和规定的精神，结合我院实际，特制定本制度。一、宣传科是医院宣传工作的主管部门，在院党委和分管院长的统一领导下，负责医院的对内对外宣传工作；并确保信息真实、可靠，符合有关部门规定。二、医院宣传工作应严格遵守党和国家关于宣传工作的方针政策，围绕医院中心工作，完善制度，开拓创新，坚持正确舆论导向。重点围绕医院重大活动、重要决策、重点科室、特色技术、专家人才、重要成就、医德医风、医院文化建设等方面，通过对内（宣传栏、展板、内网、电子屏、院报）、对外（各大报纸、杂志、报刊、微信公众号、网站）各种宣传平台进行全面、准确、适度、及时的宣传

15、报道，不断提高医院社会知名度和美誉度，同时营造良好院内氛围，增强职工凝聚力，创建和谐医院。三、社会新闻媒体到医院进行采访活动，受访科室或受访人要及时向宣传科通报，或请采访者到宣传科办理有关手续，由宣传科统一协调、安排，各科室不得自行邀请新闻单位采访与医院有关的任何信息。接受采访时受访人要坚持实事求是的原则，自觉维护医院的形象。四、对社会媒体的监督性采访报道，各科室要及时报知宣传科，并及时做出书面汇报，宣传科协助做好与媒体的沟通工作。对涉及医院的突发事件和患者关注的敏感问题，可能引起不良社会影响、负面报道的，应由事件相关科室、部门与分管领导，及时提供准确、全面的书面材料，根据上级卫生主管部门的意

16、见与事态发展，由宣传科配合相关职能部门，做好与新闻媒体的协调沟通与反馈工作。必要时可组织新闻发布会，及时将具体情况进行信息公开。对涉及医院突发事件和敏感问题的采访报道，由医院分管领导审定，按照相关新闻宣传工作纪律程序进行处理，受访者不得擅自接受媒体采访、发表意见。对违反本规定，擅自接受社会媒体采访，在采访中发表不真实、不准确言论造成不良后果的，医院将追究相关人员和部门责任。五、医院实行宣传通讯员制度。宣传科负责宣传通讯员的管理与培训工作。通讯员具体承担向宣传部门提供新闻线索、撰写报送新闻稿件、组织科室宣传资料及组织科室其他人员撰写稿件等工作，是做好医院宣传工作的骨干力量。宣传通讯员由科室推荐，

17、应热爱宣传工作，具备良好的写作、沟通技能和新闻敏感性，愿意并能认真完成相关宣传工作。六、医院院报由宣传科负责采编及印刷发行工作，定期连续出版。七、医院微信服务号、订阅号、互联网网站为医院对外整体形象宣传和医患沟通交流的门户网站，医院网站管理的总体原则是统一管理，分工负责。宣传科负责新闻稿件发布及对各科室主页申建的审批，统计信息科负责医院外网的日常维护和技术性管理，其它相关部门各自负责相关栏目的内容整理。所有新闻稿件，须经医院对口主管部门及分管院领导审核通过后，再由宣传科统一编辑发布。党委办公室、院部办公室、医务科、护理部、统计信息科等共同负责对内容的监督。八、严格遵守广告法和医疗广告管理办法，

18、不违规发布医疗广告，并做好监督工作。病房楼、门诊楼及院区内的医院各类指示性标识、标牌灯箱、宣传展板等，由宣传科统一设计、管理，做到式样统一规范、醒目明晰、更换及时、美观大方。科室宣传展架及宣传资料由科室护士长管理，护理部进行监督；门诊楼各科室宣传展架由各科室主任管理，门诊部进行监督；门诊公共区域由门诊部统一管理。为净化院区环境，维护医院良好形象，任何部门、科室和个人不得擅自在医院内设置或悬挂灯箱、路标、横幅、广告牌、展板等广告宣传品。确因工作需要设置和悬挂通知、海报、公告等，须提前将内容、式样、悬挂时间等经职能科室审核、分管院长批准后报宣传科审核备案，并按照“谁主办谁负责”的原则，在规定地点张贴并及时予以更换和撤除。医院引导标识设计时所使用的文字应采用中文和英文两种。其英文译法按照公共场所双语标识英文译法通则和公共场所双语标识英文译法第5部分医疗卫生执行。引导标识如使用图形符号，其图形符号应使用国家标准图形符号。本制度自发布之日起施行。原制度即日失效