妇科手术术前准备与降低SSIs的干预措施.docx

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1、妇科手术术前准备与降低SSIs的干预措施【引用本文】中国医师协会整合医学分会妇产疾病整合专业委员会，中国医师协会微无创专业委员会妇科肿瘤学组.妇科手术术前评估与准备的中国专家共识（2022年版）J.中国实用妇科与产科杂志,2022,38（6）：622-627.感染1 .控制合并感染择期手术前应排除非手术部位的感染，如皮肤或尿路感染等；如合并非手术部位的感染，应由专科医生制定规范的治疗措施，待感染控制后实施择期手术。推荐意见：合并非手术部位感染的择期手术患者，应待感染控制后再进行手术（推荐级别2B类）。2 .监控血糖糖尿病患者血糖波动幅度大，会增加手术部位切口感染的风险。围手术期应严密监测血糖变

2、化。正常饮食患者应控制在空腹血糖W7.8mmolL,餐后血糖W10.Ommol/L。10.OmnIoI/L时推荐给予胰岛素治疗。对于禁食的普通患者，血糖高于7.8mmolL时即需降糖治疗。同时要警惕低血糖的发生，术前可酌情佩戴胰岛素泵。部分非糖尿病患者手术后可能会出现应激性高血糖，故手术后需要常规监测血糖,若发现异常，需及时调整。推荐意见：围手术期需加强对糖尿病患者及可能出现应激性高血糖患者血糖的监测（推荐级别2A类）。3 .术前皮肤准备术前皮肤准备的目的是减少手术部位感染的发生，皮肤的准备包括全身淋浴、备皮和使用皮肤消毒液等。既往认为，术前淋浴能够减少皮肤表面细菌总数，降低手术部位感染的发生

3、率。ACOG在2018年妇科手术感染预防指南中推荐，经腹部手术患者，手术前夜应全身淋浴或沐浴，但未推荐最佳洗涤剂及洗浴时间。传统观点认为，术前手术部位备皮能够减少手术部位感染的发生,但近年来一些研究提出了不同的意见，术前备皮不仅不能减少手术部位感染的发生，而且可能会增加手术部位感染的风险。Cochrane首次综述发表于2006年，并于2011年和2019年两度更新，该研究纳入19项随机对照试验和6项半随机试验，共计8919名受试者，结论认为使用剪刀或脱毛膏备皮的患者，手术部位感染风险与不脱毛者相比，差异无统计学意义；使用剃刀剃毛者相比与不脱毛者，手术部位感染可能性会更高。该证据表明，应尽量避免

4、剃刀剃毛备皮，如果术前必须要进行备皮脱毛，用剪刀或脱毛膏，并且脱毛时间选择在手术当日。推荐意见：结合我国具体国情，手术前推荐全身淋浴，洗涤剂可选用含氯己定洗剂、抗菌皂、普通香皂（推荐级别2B类）。推荐手术日备皮，使用剪刀剪掉毛发，避免使用剃毛刀（推荐级别2B类）。4 .术前阴道准备经阴道为手术入路或者有阴道切口者，术前均建议进行阴道准备。碘伏溶液最为常用，也可使用碘伏凝胶，应用碘伏溶液30min后，阴道细菌数量几乎接近基线水平，碘伏凝胶则需3h以上。有研究表明，术前3d开始行阴道准备可有效降低子宫切除等手术的术后感染风险。经腹子宫切除术前使用0125%碘伏溶液或者碘伏凝胶能够有效降低手术部位感

5、染的风险。碘伏过敏者可选用氯已定，不过氯已定为阴道冲洗的非适应证用药，安全性存在争议，ACOG指南提出，含高浓度乙醇的葡萄糖酸氯己定溶液禁用于阴道的术前准备，但含低浓度乙醇（如4%）的溶液是安全有效的，可用于阴道手术准备。目前临床上也有应用苯扎氯氨溶液及3%过氧化氢溶液进行阴道消毒的情况。推荐意见：涉及阴道手术者推荐术前进行阴道准备，消毒溶液推荐0.125%碘伏溶液或碘伏凝胶；碘过敏者可根据术者经验选用适当的消毒剂（推荐级别2B类）。贫血贫血常见于妇科患者，以缺铁性贫血最为多见，术前贫血患病率可达20%以上，常见于子宫肌瘤、子宫腺肌病和妇科恶性肿瘤。贫血会增加围术期的并发症风险，住院时间延长，

6、还与恶性肿瘤预后不良有关。推荐意见：对于缺铁性贫血患者，术前可静脉补充铁剂。子宫肌瘤、子宫腺肌病等妇科良性疾病相关贫血，可使用GnRH-a或米非司酮治疗（推荐级别2B类）。妇科手术范围主要涉及盆腹腔器官，传统的观点认为，术前灌肠能减少术中肠管胀气，利于术野的暴露，减少手术区域的污染。随着加速康复理念的提出，发现术前不进行机械性肠道准备并不影响手术野的暴露，也未增加术后感染的风险。国际快速康复外科（ERAS）协会和妇科手术加速康复的中国专家共识推荐，妇科微创手术和良性病变的开腹手术不建议常规行术前肠道准备。对于可疑或确定妇科恶性肿瘤累及肠管、深部浸润型子宫内膜异位症或长期便秘者，需肠道准备，并建

7、议同时口服覆盖肠道菌群的抗生素如甲硝唾等，同时注意补充钾离子和肠道益生菌。推荐意见：基于ERAS的理念，妇科良性疾病手术前肠道准备并非必须；可能涉及肠道的手术，推荐术前肠道准备和口服覆盖肠道菌群的抗生素（推荐级别2B类）。粘连风险盆腔粘连不仅增加手术的难度，还会使手术副损伤发生的概率增加。欧洲防粘连妇科专家组（ANGEL）制订了粘连风险评分体系，对患者进行术前、术中粘连风险评分，识别粘连高风险的患者，术前进行风险告知，从而减少医患纠纷的发生，指导合理应用防粘连产品。我国专家于2020年发布了妇科手术后盆腹腔粘连预防及诊断的专家共识，可以作为参考。推荐意见：对既往有手术史的患者术前应进行粘连风险

8、评估（推荐级别2B类）。特殊人群包括老年人、肥胖患者及存在营养不良风险的人群。老年患者手术目标和决策的制定，应兼顾患者的健康状态和家属意愿，由医患双方共同决策。手术目的基于远期结局，延长患者的健康预期寿命，维持患者的生理状态，避免手术导致生存质量下降，做到手术目的与治疗目的相一致。老年患者可能同时合并几种慢性疾病,择期手术前建议多学科会诊，诊治过程遵循多学科团队（MDT）的意见。肥胖是指BMI230,患者容易合并原发性高血压、冠心病、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和高胆固醇血症等疾病。术后发生切口并发症、手术部位感染、静脉血栓的风险均较体重正常者明显升高。为减少并发症、缩短住院时间和术后恢复

9、时间，推荐选择最小侵入性的手术路径，如阴式手术或腹腔镜手术，但须告知中转开腹的可能疑有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、冠心病、气道困难或高血压控制不良的肥胖患者，应于术前进行麻醉评估。术前存在营养不良风险的人群，需请营养或消化内科专家指导术前营养支持。可选择高蛋白营养补充，不能接受口服者，推荐肠内营养，如肠内营养仍然达不到蛋白质或热量要求，建议进行肠外营养支持。推荐意见：肥胖、老年人及存在营养不良风险等特殊人群要进行个体化的术前准备，推荐MDT诊疗模式，并请麻醉评估（推荐级别2A类）。SSIs的危险因素SSIs可靠的预判因子分为3类：手术部位病原微生物污染程度（见手术切口分类）；手术类别和持续时间；

10、宿主易感因素。上述因素在术前即可获得大致的综合评估结论，指导采取相应措施。患者因素包括围术期血糖、吸烟、肥胖、皮下组织厚度、营养状况、阴道微生态环境、免疫缺陷以及是否存在远离手术部位的污染等。肥胖患者营养失衡、手术视野受限、手术时间相对延长、抗菌药物渗透率降低等多种原因均可增加SSIs风险。吸烟者切口组织相对缺血,SSIs风险增加。任何情况下手术时间延长，伴随着患者体温调节波动、创伤相关炎症反应加剧和麻醉时间延长，均会增加SSIs风险。研究显示，年龄、备皮至手术时间、主刀医师年资、是否为急诊手术、手术者的临床经验、夏季手术、病房洁净情况等细节也可增加SSIs风险。凡此诸多因素，部分可通过人为干

11、预降低风险，如预防性应用抗菌药物、术野备皮、阴道清洁消毒、精细化手术操作及有效控制血糖等。降低SSIs的干预措施（一）术前1 .控制合并感染：远离手术部位的感染，如皮肤或尿路感染，择期手术前应认真甄别并予合理规范的治疗。【专家共识】合并有感染的择期手术患者，应该推迟到感染控制后实施手术（2B类推荐）。2 .控制围术期血糖：糖尿病患者血糖控制不良会增加SSIs风险。良好地控制血糖可以降低非糖尿病人群SSIs0【专家共识】结合ACOG、WHO、CDC和SHEA指南目标值方案，本共识推荐糖尿病患者或术后有应激性高血糖风险患者围术期应控制血糖以降低SSIs（2A类推荐），餐后和随机血糖控制目标值应在1

12、1.lmmolL以下（2B类推荐）。3 .术前淋浴：传统理念认为术前使用抗菌液沐浴，能够减少皮肤细菌总数，降低SSIS风险。2018年，ACOG指南推荐腹部手术患者手术前夜应全身淋浴或沐浴，但未明确指出最佳洗涤剂及洗浴时间。【专家共识】推荐术前淋浴，结合我国国情，洗涤用品可选用含氯己定洗剂、抗菌皂、普通香皂或洗剂（2B类推荐）。4 .术野皮肤与阴道准备：不同浓度的葡萄糖酸氯己定可用于不同部位皮肤及黏膜的消毒，如皮肤（浓度0.5%2.0%）、口腔（浓度0.05%）及阴道（浓度0.01%0.10%）。葡萄糖酸氯己定一般被划为低效消毒剂，但与高浓度醇类互配后，可与碘伏一样归入中效消毒剂。用于术前皮肤

13、消毒的一般为2%葡萄糖酸氯己定配伍70%的酒精。葡萄糖酸氯己定醇溶液和碘伏均具有广谱抗菌活性，可用于手术部位皮肤的消毒，但是前者皮肤亲和力好，皮肤残留灭菌活性更强，且几乎不为皮肤吸收，安全性高。【专家共识】结合我国国情，推荐葡萄糖酸氯己定醇溶液或碘伏用于手术野皮肤准备（2A类推荐）。经阴手术或涉及阴道的手术，术前可以选择低酒精浓度的葡萄糖酸氯己定溶液或碘伏冲洗阴道（2B类推荐）。5 .规范管理细菌性阴道病：术前至少4d和术后经直肠给予甲硝晚治疗细菌性阴道病可显著降低阴道残端感染率，细菌性阴道病是子宫切除术后SSIs的风险因素。常规预防性应用抗菌药物对所有患者SSIs并无获益。基于细菌性阴道病筛查和治疗的低风险性，术前筛查和针对阳性患者治疗是切实可行的预防SSIs手段。ACOG建议确诊细菌性阴道病患者，术前应接受57d的抗感染治疗。【专家共识】推荐术前妇科检查时对可疑细菌性阴道病患者进行筛查，确诊患者给予规范的抗感染治疗（2A类推荐）。6 .术前备皮：传统观点将手术野备皮视为降低SSIs风险的主要手段，已成为常规。我国卫生部外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）指出，术前确需去除手术部位毛发时，应避免使用刀片刮除毛发，而应该采用不损伤皮肤的方法。