肝硬化肝性脑病诊疗指南(2024年版).docx

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1、肝硬化肝性脑病诊疗指南(2024年版)摘要随着国内外有关肝硬化肝性脑病的基础和临床研究进展，中华医学会肝病学分会组织相关领域专家对2018年肝硬化肝性脑病诊疗指南进行了修订，对肝硬化肝性脑病的临床诊断、治疗、一级和二级预防提出了指导性建议。关键词：肝硬化;肝性脑病;诊断;治疗;指南一、前言肝性脑病(hepaticencephalopathy,HE)是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉一体循环分流(简称“门一体分流”)异常所致的、以代谢紊乱为基础、临床轻重程度不同的神经精神异常综合征,是终末期肝病常见的并发症之一。2018年中华医学会肝病学分会颁布了我国首部肝硬化肝性脑病诊疗指南山，近年来，国

2、内外有关HE的基础和临床研究取得了重要进展。提出“轻微肝性脑病(minimalhepaticencephalopathy,MHE)”“肝硬化亚临床表现”“肝硬化再代偿或逆转”等概念,对HE诊治及预后提供了指导。2023年中华医学会消化病学分会肝胆病协作组颁布了中国隐匿性肝性脑病临床诊治共识意见，为了及时将近年来HE的防治新成果在临床应用，中华医学会肝病学分会组织肝病、感染、消化、外科、中医、介入、肿瘤和临床研究方法学等领域的专家共同修订了肝硬化肝性脑病诊疗指南（以下简称“本指南”）。本指南不是强制性标准，不可能包括或解决HE诊治中的所有问题。因此，临床医师在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，

3、充分了解患者的病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验，制订全面合理的个体化诊疗方案。本指南推荐意见的证据级别和推荐强度按照推荐分级的评估、制定及评价（GradeSofRecommendationsAssessment,Development,andEvaluation,GRADE）分级系统进行分级（表1）。分级具体描述证据质量高（八）进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度中(B)对观察值有中等程度信心：真实值有可能接近观察值，但仍存在两者不同的可能性低(C)对观察值的确信程度有限：真实值可能与观察值不同极低（D）对观察值信心较低：真实值很可能与观察值不同推荐强度强

4、1）明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱(2)利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当表1推荐意见的证据质量和强度等级依据基础肝病的类型，HE分为A、B、C三型。A型HE发生在急性肝衰竭基础上，进展较为迅速，其重要的病理生理学特征之一是脑水肿和颅内高压；B型HE是门体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活检提示肝组织学结构正常；C型则是指发生于肝硬化等慢性肝损伤基础上的HE(2)oHE类型定义亚类亚型A型急性肝功能衰竭相关HE无无B型门静脉-体循环分流相关性HE,无肝细胞损伤相关肝病无无C型肝硬化相关HE,伴门静脉高压或门静脉-体循环分流发作型HE伴诱因表21998年第11届世界胃肠病大会推

5、荐的HE分类注：HE：肝性脑病本指南主要介绍由肝硬化引起的HE即C型HE,不包括急性或慢加急性肝衰竭以及其他原因门-体分流所致的A和/或B型HEo二、流行病学和发病机制(一)流行病学肝硬化HE的发生率国内外报道不一，可能是因为临床医师对HE诊断标准不统一，特别是对MHE的诊断方法存在差异。多数肝硬化患者在病程的某一时期均会发生一定程度的MHE,MHE临床十分常见，其在整个肝硬化病程中发生率为30%84%。国外研究报道，肝硬化伴HE的发生率为30%45%,在疾病进展期发生率可能更高，且研究证实，HE是肝硬化患者死亡的独立危险因素o我国HE的病因仍以乙型肝炎肝硬化为主，其次是酒精性、药物性、自身免

6、疫性肝病，尤其是原发性胆汁性肝硬化(primarybiliarycholangitis,PBC)、代谢相关性脂肪肝(metabolicassociatedfattyliverdisease,MAFLD)等非感染性肝病导致的肝硬化发病率逐渐增加。在长江流域，血吸虫病也曾是肝硬化的主要病因。乙型肝炎肝硬化在有效抗病毒治疗后再代偿或逆转发生率约为56.2%7OMHE的发生与病因无明显相关性，但其发生率随着肝硬化失代偿程度的加重而增加，即使Child-PughA级肝硬化患者中，MHE的发生率也可高达24.8%。住院肝硬化患者中约40%有MHE；30%45%的肝硬化患者和10%50%的经颈静脉肝内门体分

7、流术(transJuguIarintrahepaticportosystemicshunt,TIPS)后患者发生过显性肝性脑病(overthepaticencephalopathy,OHE)0(二)发病机制HE的发病机制至今尚未完全阐明，目前以氨中毒学说，炎性介质学说为主，其他毒性物质的作用也日益受到重视。2022年欧洲肝病学会(EASL)肝性脑病诊疗指南提出，酒精、病毒性肝炎和MAFLD等病因，可能会通过不同的机制影响脑功能。酒精本身具有神经毒性；病毒可感染大脑星形胶质细胞和小胶质细胞;MAFLD患者在无肝硬化时也可能表现出神经认知功能受损、脑容量降低、高氨血症、星形细胞和小胶质细胞活化；糖

8、尿病、药物、衰老及合并症等均对脑功能产生影响，增加HE发生风险。但难以鉴别这些因素和肝损伤本身对大脑功能影响的权重，因此，并没有成为预测肝硬化患者OHE发生的独立危险因素。1氨中毒学说：饮食中的蛋白质在肠道经细菌分解产氨增加，肠壁通透性增加可导致氨进入门静脉增加，肝功能不全导致血氨不能经尿素循环有效解毒；门-体分流导致含有血氨的门静脉血流直接进入体循环。血氨进入脑组织使星状胶质细胞合成谷氨酰胺增加，导致细胞变性、肿胀及退行性变，引发急性神经认知功能障碍。氨还可直接导致兴奋性和抑制性神经递质比例失调，产生临床症状。2炎症反应损伤：高氨血症与炎症介质相互作用促进HE的发生与发展。炎症可导致血脑屏障

9、破坏，使氨等有毒物质及炎性细胞因子进入脑组织，引起脑实质改变和脑功能障碍。同时，高血氨能够诱导中性粒细胞功能障碍，促进机体产生氧化应激和炎性反应，炎症过程所产生的细胞因子又反过来加重肝损伤，增加HE发生，造成恶性循环。HE发生还与感染有关，肝硬化患者常见的感染为腹膜炎、尿路感染、肺炎等出回o3其他学说:(1)氨基酸失衡学说和假性神经递质学说：肝硬化肝功能障碍时，肝脏降解芳香族氨基酸的能力降低，使血中苯丙氨酸和酪氨酸增多，从而抑制正常神经递质生成。增多的苯丙氨酸和酪氨酸生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺即假性神经递质，大量假性神经递质代替正常神经递质，导致HE的发生返。(2)丫-氨基丁酸/苯二氮草复合受体

10、假说：丫-氨基丁酸是中枢神经系统中最主要的抑制性递质，在脑内与苯二氮草类受体以复合受体的形式存在。HE时血丫-氨基丁酸含量升高，且血脑屏障通过量增加，脑内内源性苯二氮草水平升高，导致神经损伤。丫-氨基丁酸/苯二氮草复合受体的药物，如苯巴比妥、地西泮，可诱导或加重HE；苯二氮草类受体拮抗剂，如氟马西尼，则可减少HE的发作也。(3)锦中毒学说凶、脑干网状系统功能紊乱西等。4诱发因素：HE常见的诱发因素是感染(腹腔、肠道、尿路和呼吸道等感染，以腹腔感染最为重要)。其次是消化道出血、电解质和酸碱平衡紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低血容量、利尿、腹泻、呕吐、便秘，以及使用苯二氮草类药物和麻醉剂等。TlP

11、S后HE的发生率增加，选择门静脉左支穿刺分流可降低HE的发生回o质子泵抑制剂可能导致小肠细菌过度生长，从而增加肝硬化患者发生HE的风险，且风险与用药量呈正相关。肝硬化患者在存在高血氨的状态下，若出现以上诱因，进一步加重脑水肿和氧化应激，可导致认知功能的快速恶化。三、临床表现和诊断肝硬化患者出现HE（排除其他原因）为肝硬化失代偿，MHE是肝硬化失代偿亚临床表现，而不归为失代偿期回。临床需重视失代偿亚临床表现（MHE）、首次失代偿（HE）,进展性失代偿/不稳定失代偿（反复发生的HE）、再代偿（经治疗病因得到控制或消除，停用乳果糖/利福昔明12个月后仍无HE发生）。肝硬化进展性失代偿的病死率高于首次

12、失代偿。以下情况，认为是肝硬化HE患者进展性失代偿：（1）出现其他第2个门静脉高压导致的失代偿事件之一：腹水，食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastricvaricealbleeding,EVB）,自发性细菌性腹膜炎（SPOntaneousbacterialperitonitis,SBP）,肝肾综合征-急性肾损伤（hepatorenalsyndrome-acutekidneyinjury,HRS-AKI）和/或黄疸（排除其他原因）等；（2）反复发作HE。失代偿期肝硬化患者经过有效病因及并发症治疗，可逆转为代偿期肝硬化，即“再代偿o（一）临床症状与体征HE是一个从认知功能正常、意识完整

13、到昏迷的连续性表现。目前国内外应用最广泛的仍是West-Haven分级标准，它将HE分为0至4级迦。该种分类标准主要缺陷是：对于0级（可能是MHE）及1级判别的主观性很强。MHE表现为没有能觉察的人格或行为异常，无定向力障碍、无扑翼样震颤等，即认知功能及神经系统体征正常，但神经心理测试异常。而1级HE临床表现中，欣快、抑郁或注意时间缩短等征象难以识别，只有了解患者性格的细心亲属才能洞悉患者轻度认知功能异常变化，在临床实践中重复性和可操作性较差。国际肝性脑病与氮质代谢学会(ISHEN)将MHE和West-Haven分类0、1级HE统称为隐匿性肝性脑病(COVerthepaticencephalo

14、pathy,CHE),提出了肝硬化神经认知功能变化谱(SONIC)分级。临床表现明显性格、行为改变等精神异常，或意识不清、昏迷，称为。HE,相当于WesLHaven分类24级中即。需要注意的是，1级HE患者少数扑翼样震颤阳性，按SONlC分级属于OHE。MHE是HE发病过程中的一个非常隐匿的阶段3,发病率的高低与年龄、性别、吸烟及受教育程度无关，与Child-Pugh等分级有明确关系，MELD评分N20的患者中，MHE的患病率为48%组。尽管MHE无明显的临床症状和体征，但其临床预后及生活质量均较肝硬化神经心理测试正常者差。如果MHE没有及时有效治疗，部分患者可进展为OHE。MHE3年累计发生

15、OHE约56%,且其他并发症发生率和病死率显著增加。OHE发生后，MHE可能持续存在加。同时，MHE患者的生活质量、驾驶安全性、工作效率及社会经济地位显著降低。因此，临床的重点是在肝硬化等终末期肝病患者中筛查MHEo本指南沿用2018年版肝硬化肝性脑病诊疗指南山的MHE和HE14级修订的分级标准(表1、4)O对于HE24级患者可进一步采用格拉斯哥（GIaSgOW）昏迷量表评分进行评估和描述患者的意识状态O传统WestHaven分级0级HE1级HE2级HE3级HE4级建议修订的HE分级正常MHEHE1级HE2级HE3级HE4级表3修订的HE分级标准对照表注：HE：肝性脑病；MHE：轻微肝性脑病修

16、订的HE分级神经精神学症状a神经系统体征正常正常神经系统体征正常，神经心理测试正常MHE潜在HE,没有能觉察的人格或行为变化神经系统体征正常，但神经心理测试异常HE1级存在琐碎轻微临床征象，如轻微认知障碍，注意力减弱，睡眠障碍（失眠、睡眠倒错），欣快或抑郁扑翼样震颤可引出，神经心理测试异常HE2级明显的行为和性格变化；嗜睡或冷漠，轻微的定向力异常（时间、定向），计算能力下降，运动障碍，言语不清扑翼样震颤易引出，不需要做神经心理测试HE3级明显定向力障碍（时间、空间定向），行为异常，半昏迷到昏迷，有应答扑翼样震颤通常无法引出，踝阵挛、肌张力增高、腱反射亢进，不需要做神经心理测试HE4级昏迷（对言

17、语和外界刺激无反应）肌张力增高或中枢神经系统阳性体征，不需要做神经心理测试表4HE的分级及症状、体征注：HE：肝性脑病；MHE：轻微肝性脑病；：神经精神学症状即认知功能表现（二）实验室检查1 .肝功能：胆红素、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、白蛋白、凝血酶原活动度、肾功能和血常规等，在拟诊为HE均作为常规检查。2 .血氨：血氨升高对HE的诊断有较高的价值。但血氨的升高水平与病情的严重程度不完全一致E-O血氨正常的患者亦不能完全排除HE。止血带压迫时间过长、采血后较长时间才检测、高温下运送，均可能引起血氨假性升高。应在室温下采静脉血后立即低温送检，30min内完成测定，或离心后4。C冷藏，2h内完

18、成检测。（三）神经心理学测试神经心理学测试是临床筛查及早期诊断MHE及1级HE最简便的方法，神经心理学测试，被多国指南推荐作为MHE的筛查或早期诊断的“金标准”，每个试验均需结合其他检查（表i）O测试方法测试目的时间备注心理测试HE心理学评分（PHES）测定肝硬化患者认知功能障碍的“金标准”；诊断MHE的重要指标包括数字连接试验A、B,数字符号试验，系列打点试验，轨迹描绘试验5个子测试试验所用时间纸、笔临床诊断至少需要2个试验；临床研究需要5个试验测试方法测试目的时间备注数字连接试验A集中注意力，精神运动速度；可用于门诊MHE快速筛查30120s年龄及受教育程度校正后具有更好的准确性数字连接试

19、验B集中注意力，精神运动速度，分散注意力；可用于门诊MHE快速筛查13min需临床医师或护士比数字连接试验A更加复杂数字符号试验集中注意力，精神运动速度；可用于门诊MHE快速筛查2min需临床医师或护士StrOOP智能手机应用(EncephalApp)注意力；可用于门诊MHE快速筛查10min可靠、容易使用动物命名测试语义流畅性测试1min可靠、容易使用神经生理学测试闪光融合频率视觉辨别；可用于门诊2级以下HE辅助诊断，价值小10min需要能力较强的患者配合脑电图广义脑活动，适用于儿童变化需临床医师或护士，专业工具诱发性电位测试电刺激和反应之间的时间差变化听觉P300已用于MHE的诊断表5临床

20、常用的神经心理/生理学测试方法注：HE：肝性脑病；MHE：轻微肝性脑病1 .传统纸-笔神经心理学测试：HE心理学评分(PSyChonIetriChepaticencephalopathyscore,PHES),包括数字连接试验(numberconnectiontest,NCT)A、B,数字符号试验(digitsymboltest,DST),轨迹描绘试验(line-tracingtest,LTT),系列打点试验(Serialdottingtest,SDT)5个子测试试验。PHES是我国MHE诊断的首选方法,其结果主要受患者的年龄、教育、合作程度、学习效应等多种因素影响。目前常用NCT-A、DST

21、均阳性，或5个子试验中任何2项异常，即可诊断为MHE见，应注意其敏感性不足以检测出所有早期MHE患者。近年来开发的计算机辅助软件的工具，如电子数字连接试验等，用于肝硬化患者自身认知功能障碍的监测与筛查，具有更好的重复性和可靠性迦o计算机辅助心理测试在一定程度上提高了测试的便利性阿O2 .Stroop及EncephalAPP测试：Stroop是通过记录识别反应时间与彩色字段和书写颜色名称之间的干扰来评估精神运动速度和认知灵活性，是反应认知调控和干扰控制效应有效和直接的测试工具UoEncephalAPP是基于Stroop测试的应用软件(www.encephalapP.com),显示出较好的区分肝硬

22、化认知功能障碍的辨别能力和应用前景在。但有色盲的患者无法使用该项测试工具。另有学者开发了QUiCkStrooP软件1,其耗时不到1min,以红色、绿色或蓝色呈现的数字符号需要快速与其各自的颜色匹配。3 .临界闪烁频率(criticalflickerfrequency,CFF)检测：CFF是刚能引起闪光融合感觉的最小刺激频率。可以反映大脑神经传导功能障碍，可作为辅助检查手段。CFFSBPHRS-AKl和/或黄疸(排除其他原因)等；(2)反复发作HE(Bl)o推荐意见4：肝硬化HE再代偿为经治疗病因得到控制或消除，停用乳果糖/利福昔明12个月后仍无HE发生(Bl)o推荐意见5：在严重肝病的基础上，

23、24级HE依据临床表现及神经系统检查可以做出诊断，不推荐做PHES、神经心理学、神经生理学检查;MRl等影像学检查可排除或明确器质性神经系统疾病(Bl)。推荐意见6：MHE为没有能觉察的认知功能障碍，神经系统体征正常，但传统纸一笔PHES、StrOOP试验或动物命名等神经心理测试异常，可诊断MHE(Bl)o推荐意见7：1级HE为与患者密切接触亲属可觉察的轻微认知功能障碍，或神经系统轻度异常；传统纸一笔PHES、StrOOP试验或动物命名等神经心理测试可协助诊断(Bl)o推荐意见8：MHE在肝硬化患者中常见，特别是肝硬化Child-PughC级及TIPS术后患者，可影响患者预后和生活质量，需要重

24、点筛查(Al)；从事驾驶等安全性要求高的肝硬化患者，应常规筛查MHE(Bl)o推荐意见9：血氨升高不作为病情轻重、预后及HE分级的指标；但对HE的诊断具有较高的阴性预测值(Cl)o血氨检测，应室温下采静脉血后立即送检，30min内完成测定，或离心后4冷藏，2h内完成检测(Bl)o推荐意见10：MHE.1级HE应与部分老年人本身存在的一定程度认知功能障碍，记忆力、注意力、感知运动功能等下降相鉴别。34级HE应与脑血管意外、酒精中毒及代谢性脑病鉴别(Cl)o四、HE的治疗HE的治疗依赖于其严重程度，分层管理(图1)。治疗原则包括清除诱因、将急性神经精神异常快速恢复到基线状态、一级预防及二级预防恒叫

25、图1肝硬化HE临床诊治流程注：HE：肝性脑病；MHE：轻微肝性脑病（一）去除MHE/HE的诱因临床上，90%以上MHE/HE存在诱发因素，常见诱因包括感染、消化道出血、电解质及酸碱平衡紊乱、高蛋白饮食、利尿、大量放腹水、便秘等。去除MHE/HE的诱因是治疗的第一要务。感染是最常见的诱发因素。对于有HE的肝硬化患者，应积极寻找感染源，即使没有明显感染灶，但由于肠道细菌的移位、内毒素水平等升高，存在广义的炎症状态，而抗菌药物治疗可减少这种炎症状态。因此，可尽早开始经验性抗菌药物治疗。消化道出血也是HE的常见诱发因素，出血当天或出血后几天，均可诱发HE；隐匿性消化道出血也可诱发HE。应使用药物、内镜

26、或血管介入等方法止血，并清除胃肠道内积血。过度利尿引起的容量不足性碱中毒和电解质紊乱会诱发HEo此时应暂停利尿药物、补充液体及白蛋白；纠正电解质紊乱（低钾或高钾血症，低钠或高钠血症）。对于低血容量性低钠血症（特别是血钠小于110mmolL）,应静脉补充高张盐水；而对于高血容量或等容量低钠血症患者,可使用选择性血管加压素2型受体拮抗剂。对于34级HE患者，积极控制脑水肿，单用20%甘露醇（250l000mld,26次d）或联合吠塞米（4080mgd）o（二）药物治疗1高血氨仍然是关键因素之一，因此降低血氨的生成和吸收非常重要。主要降血氨的药物有：（1）乳果糖：乳果糖在结肠中被消化道菌群转化成低分

27、子量有机酸，导致肠道内PH值下降，并通过保留水分，增加粪便体积，刺激结肠蠕动，保持大便通畅，缓解便秘，发挥导泻作用，同时恢复结肠的生理节律。在HE时，乳果糖促进肠道嗜酸菌（如乳酸杆菌）的生长，抑制蛋白分解菌，使氨转变为离子状态；乳果糖还减少肠道细菌移位，防治SBP。多项研究显示，乳果糖不仅可以改善MHE患者神经心理测验结果，提高生活质量，还可以阻止MHE向OHE进展，预防HE复发四o乳果糖联合其他药物治疗可进一步提高疗效坦幽山。常用剂量为每次口服1530ml,23次d(根据患者反应调整剂量)，以每日23次软便为宜。必要时可配合保留灌肠治疗。研究发现，大便分级与HE的防治效果密切相关幽即o对乳果

28、糖不耐受的患者可应用乳糖醇或其他降血氨药物，乳糖醇和乳果糖在灌肠时疗效相似即O(2)a-晶型利福昔明：小肠细菌过度生长在肝硬化MHE/HE患者中常见。与健康对照组和无HE的肝硬化患者相比，有HE的肝硬化患者的葡萄球菌、肠球菌、鼠伤寒杆菌和乳杆菌科的丰度更高即。口服肠道不吸收抗菌药物，可以抑制肠道细菌过度繁殖，减少产氨细菌的数量，减少肠道NH3的产生与吸收；对结肠微生物区系产生有益的调节作用，促进双歧杆菌和乳酸杆菌等有益细菌的生长。a-晶型利福昔明改善肝硬化患者认知功能与大脑内外功能网络连接有关应5,56o应用剂量，800-1200mgd,34次d,口服包。荟萃分析显示，a-晶型利福昔明600m

29、g,2次d,预防MHE进展到OHE的效果更佳。一般疗程可达6个月；超过1年的疗程仍需要进一步研究。其他抗菌药物：新霉素、甲硝噗、万古霉素、巴龙霉素等因副作用及疗效不佳目前较少应用。(3)门冬氨酸鸟氨酸：可口服或静脉滴注，对OHE和MHE均有治疗作用，可单药或联合乳果糖。门冬氨酸鸟氨酸通过促进肝脏尿素循环和谷氨酰胺合成减少氨的水平迪,改善肝功能，还可以预防肝硬化相关的肌肉减少症，从而提高骨骼肌去除氨的能力，可明显降低患者空腹和餐后血氨，改善HE的分级及神经心理测试结果，缩短住院时间，提高生活质量侬则。2 .微生态制剂：包括益生菌等，可以促进对宿主有益的细菌生长,抑制有害菌群如产月尿酶菌的生长；改

30、善肠上皮细胞的营养状态、降低肠道通透性，减少细菌移位和内毒素血症并改善高动力循环；还可减轻肝细胞的炎症和氧化应激，从而增加肝脏的氨清除。研究显示，益生菌和乳果糖在改善MHE试验的结果方面疗效相似。益生菌与乳果糖联合应用可提高乳果糖改善MHE的疗效西Wo3 .镇静药物的应用：HE与Y-氨基丁酸神经抑制受体和天冬氨酸-谷氨酸兴奋性受体的上调有关，导致抑制性和兴奋性信号的失衡。理论上应用氟马西尼、浪隐亭、左旋多巴和乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂均是可行的。对于有苯二氮草类或阿片类药物为诱因的HE患者,可试用氟马西尼或纳洛酮解毒。用澳隐亭、左旋多巴治疗HE的证据较少，不推荐使用。(1)纳洛酮：荟萃分析

31、发现，门冬氨酸鸟氨酸联合纳洛酮治疗HE,血氨、总胆红素水平低于对照组，意识转清醒时间短于对照组,NCT、DST明显改善，无明显的不良反应发生。纳络酮单用或与乳果糖等药物联合，显示纳洛酮具有促进患者清醒的作用涯包o(2)丙泊酚：有研究比较了丙泊酚在40例HE伴狂躁的患者中的疗效及不良反应，与地西泮相比，丙泊酚更安全、更有效控制HE伴狂躁症状。与咪嗖安定相比，丙泊酚组恢复时间更短，认知功能恢复更快。内镜操作使用丙泊酚，尚未发现会加重MHE或OHE应皿。需要注意的是，丙泊酚维持时间短，有抑制呼吸的不良反应，应用过程中需注意观察指氧饱和度及呼吸频率。(3)苯二氮草类镇静药：肝硬化患者焦虑、抑郁、疼痛性

32、疾病的发生率较高，扰乱睡眠-觉醒周期，这些患者常有镇静催眠或止痛药物使用史，可以诱发HE,亦有加重肝损伤的风险。氟马西尼是一种苯二氮草类受体拮抗剂，随机双盲对照试验显示氟马西尼疗效优于安慰剂，且没有受试者死亡。4其他治疗药物：(1)精氨酸：盐酸精氨酸偏酸性，可用于治疗伴碱中毒(血液PH值7.45)的HE。在应用过程中应注意检测血气分析，警惕过量引起酸中毒。盐酸精氨酸在HE治疗中的效果有限，临床不常规应用。(2)清除幽门螺旋杆菌(Helicobacterpylori,Hp)药物：研究发现，HP感染与HE可能相关。HE稳定后，择期进行HP清除，有助于HE的治疗和预防侬包o(三)中医药治疗中医认为H

33、E主要为热毒炽盛、热入心包、痰浊内盛、痰迷心窍而发病，故采用醒脑开窍法来治疗HE,多选用安宫牛黄丸、紫雪丹及醒脑静注射液等成药或中药汤剂等予以开窍醒脑、化痰清热解毒0针对HE的氨中毒学说和肠源性内毒素学说，中医的“通腑开窍”理论亦被广泛应用于HE的防治须，其中最具代表性的是含大黄煎剂保留灌肠，在通便、促进肠道毒性物质排出、降低血氨水平、缩短昏迷时间等均有一定作用。（四）营养支持治疗传统认为，对于肝硬化，特别是伴MHE、HE患者需要限蛋白质饮食。近年发现，80%左右肝硬化患者存在营养不良，长期限制蛋白质饮食可加重肝硬化营养不良，造成肌肉群减少，更容易出现MHE、HE,并影响患者预后及多种并发症的

34、发生山加o正确评估患者的营养状态，早期营养干预，可改善患者生存质量、降低各种并发症的发生率、延长患者生存时间。对于失代偿期肝硬化患者，特别是合并肌肉减少症患者建议间隔812周评估营养状态置o1 .能量摄入及模式：每日按体质量理想的能量摄入为3540kcal/kg（1kcal=4.184kJ）0对合并腹水、胸腔积液、水肿的患者,可以估算纯体质量进行评估。应避免长时间饥饿，鼓励患者少食多餐,夜间加餐（至少包含复合碳水化合物50g）,白天禁食时间应尽量不超过36ho进食早餐，可提高MHE的注意力及操作能力。少食多餐、睡前加餐可提升肌肉质量小。根据患者个体情况，采用个性化的方法为患者提供额外零食的时间

35、建议（早早餐与晚零食等）以及零食种类（蛋白棒、饭团、酸奶等）。对于合并糖尿病的患者，HE发作可能会影响他们对血糖自我管理包，更应注意避免长时间禁食、低血糖的发生。2 .蛋白质：静脉输注白蛋白不仅可以改善肝功能，还可改善认知功能和社会心理生活质量型。欧洲肠外营养学会指南推荐，每日蛋白质摄入量1.21.5gkg,肥胖或超重的肝硬化患者日常膳食蛋白摄入量需根据病情进行调整。植物蛋白含硫氨基酸的蛋氨酸和半胱氨酸少，含鸟氨酸和精氨酸较多，可通过尿素循环促进氨的清除，不易诱发HE,复发性/持久性HE患者可以每日摄入3040g植物蛋白。HE患者蛋白质补充遵循以下原则：34级HE患者应禁止从肠道补充蛋白质，可

36、静脉补充人血白蛋白；MHE、HE12级患者，开始数日应调节经口摄入蛋白质量，控制在20gd,随着症状的改善，每23日可增加1020g蛋白到1g/kg；植物蛋白优于动物蛋白；复发性HE患者，鼓励少食多餐，蛋白摄入宜个体化，逐渐增加蛋白量。3 .支链氨基酸(branched-chainaminoacids,BCAA)：HE34级患者应补充富含BCAA(缀氨酸、亮氨酸和异亮氨酸)的肠外营养制剂，可能改善HE。尽管多项研究显示，BCAA虽然不能直接降低HE病死率，但可耐受正常蛋白饮食或长期补充BCAA患者，可从营养状态改善中长期获益。BCAA不仅支持大脑和肌肉合成谷氨酰胺，促进氨的解毒代谢，还可以减少

37、过多的芳香族氨基酸进入大脑山巡到。与乳果糖联合应用，可改善HE的预后。4 .其他微量营养素：HE所致的精神症状可能与缺乏微量元素、水溶性维生素，特别是硫胺素有关，低锌可导致氨水平升高、营养不良迎。（五）人工肝治疗肝衰竭合并HE时，在内科治疗基础上，血液净化等人工肝治疗方法能清除部分炎性因子、内毒素、血氨、胆红素等。用于改善HE的人工肝模式有双重血浆分子吸附系统（doubleplasmamolecularabsorbsystem,DPMAS）、血液透析滤过（hemodiafiltration,HDF）、分子吸附再循环系统（molecularabmorbentrecireulatingsystem

38、MARS）等迎1。（六）肝移植反复发作的HE伴有肝衰竭或终末期肝病,是肝移植的指征区回。（七）全程管理HE患者应每3个月复查血氨、生化、血常规、凝血功能、甲胎蛋白及腹部超声等。对反复发生的HE患者需制定长期的临床管理方案。HE护理：三防三护。“三防”：防走失、防伤人、防自残。“三保护”：床档、约束带（家属签知情同意书后）、乒乓球手套。注意评估患者衰弱指数、活动能力，防止跌倒造成二次损伤。观察HE患者性格和行为，意识和神志，神经精神症状及体征改变；观察患者饮食结构，尤其是每日蛋白质摄入量、记录出入量等。推荐意见IL积极寻找及去除HE、MHE的诱因（感染、消化道出血及电解质紊乱等）（Al）；无明

39、确诱因反复发作HE,应重视门静脉一体循环异常分流道的筛查（Bl）。推荐意见12：乳果糖可改善HE/MHE肝硬化患者的生活质量及生存率，剂量15-30ml,23次d,以每日23次软便为宜(Al)。推荐意见13：-晶型利福昔明治疗失代偿期肝硬化有较好的效果，可改善肝硬化HE/MHE患者的生活质量及生存率；剂量800l200mgd,口服，每日23次，疗程可达6个月(Bl)。推荐意见14：门冬氨酸鸟氨酸可降低HE患者的血氨水平、缩短住院时间，对HE具有治疗作用(Bl)oBCAA可作为替代治疗或长期营养干预治疗(B2)o推荐意见15：对于严重精神异常，如躁狂、危及他人安全及不能配合医生诊疗者，向患者家属告知风险后，可使用苯二氮类镇静药或丙泊酚首先控制症状，药