2021WHO成人高血压药物治疗指南全文.doc

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1、2021WHO 成人高血压药物治疗指南(全文)根据WHO条款的提示，在此声明：“本译文不是由世界卫生组织 (WHO) 创建的。WHO 对该翻译的内容或准确性不承担任何责任。英文原版 应为具有约束力的权威性版本”另外，由于原文涉及诸多非医学概念， 译文为粗译版本，可能有误，请一定参照原文；缩略语和简称ACE1血管紧张素转换酶1ACE2血管紧张素转换酶2ACEi血管紧张素转换酶抑制剂ARB血管紧张素ii受体阻滞剂BB&阻断剂BP血压CAD冠状动脉疾病CCB钙通道阻滞剂CKD慢性肾病CRE世卫组织合规、风险管理和伦理办公室CV心血管CVD心血管病DBP舒张压DM糖尿病DOI利益声明ECG心电图EML

2、基本药物目录ERG外部审查小组ESRD晚期肾病GDG指南制定小组GRADE建议评估、发展和评估的评级HCW医疗保健工作者（非医生）HIC高收入国家HTN高血压LIC低收入国家LMIC中低收入国家LVH左心室肥大MACE重大心血管不良事件MI心肌梗死MIC中等收入国家NCD非传染病PEN世卫组织揽子基本NCD干预措施PICO人口干预比较结果QALY质量调整生命年RAAS肾素-血管紧张素-醛固酮系统SBP收缩压执行纲要每年死于心血管疾病的人比死于任何其他原因的人都多。超过四分之 三的心脏病和中风相关死亡发生在低收入和中等收入国家。高血压一 或称血压升高一一是一种严重的疾病，会显著增加患心脏、大脑、

3、 肾脏和其他疾病的风险。高血压可以通过特定的收缩压和舒张压水平 或报告的降压药物使用来定义。据估计，全球有14亿人患有高血压,但只有14%的人血压得到控制。然而，成本效益高的治疗方案是确实 存在的。在本指南中，世界卫生组织(WHO)提供了关于幵始使用药物治疗成人高血压的最新和相关的循证全球公共卫生指南。这些建议针对的是经 适当诊断患有高血压并接受生活方式改变建议的成年非妊娠患者。该指南提供了关于幵始高血压药物治疗阈值的新建议，以及关于随访 间隔时间、要达到的控制目标血压和可能起始治疗的卫生保健工作者 骨干的建议。该指南为决定是幵始单药治疗、联合药物治疗还是单药 复合制剂提供了依据，并为各国在其

4、高血压管理国家指南中选择高血 压控制药物和流程提供了指导。本指南是根据世界卫生组织指南制定手册制定的。简而言之，世卫组 织指导小组与指南制定小组合作，制定了关键问题并对结果进行了评 级，以确定对指南制定至关重要的问题。利益冲突是根据当前的合规、风险管理和道德(CRE)政策处理的，要求 GDG的所有成员填写标准的 WHO利益声明(DOI)表格，并对其进行审查。根据建议、评估、发展 和评价分级(GRADE)方法，采用证据系统审查概述来构建调查结果汇 总表。指南制定小组考虑到证据的确定性，制定了建议；理想和不理 想效果之间的平衡；所需资源和成本效益；健康公平；可接受性、患 者价值和偏好以及可行性。推

5、荐1. 起始药物治疗的血压阈值建议世卫组织建议幵始对确诊患有高血压且收缩压为140 mmHg 或舒张压为90 mmHg的个体进行药物降压治疗。强推荐，中-高确定性证据世卫组织建议对已有心血管疾病且收缩压为130 -39 mmHg 的个体进行药物降压治疗。强推荐，中-高确定性证据对无心血管疾病但具有高心血管风险、糖尿病或慢性肾病的患者中，WHO建议收缩压为130 -139 mmHg 的个体进行药物降压治疗。有条件推荐，中-高确定性证据2. 关于实验室检测的建议在幵始高血压的药物治疗时，WHO建议进行检测以筛查合并症和继发性高血压，但仅在 检测不会延迟或妨碍起始治疗时进行。有条件的推荐，低确定性证

6、据3. 关于心血管疾病风险评估的建议WHO建议在高血压药物治疗幵始时或幵始后进行心血管疾病风险评估，但仅在可行且不会延迟治疗的情况下进行。有条件推荐，低确定性证据4. 关于用作一线药物的药物类别的建议对于需要药物治疗的成年高血压患者，世卫组织推荐使用以下三类药物中任何一类的药物 作为初始治疗:1. 噻嗪和噻嗪样药物2. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEis ） /血管紧张素受体阻断剂（ARBs ）3. 长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCBs）。强推荐，高确定性证据5. 关于联合治疗的建议对于需要药物治疗的成年高血压患者， WHO建议采用联合治疗，优选单片复合制剂（以提 高依从性和持久性），作为初始

7、治疗。联合治疗中使用的降压药物应从以下三类药物中选择 : 利尿剂（噻嗪类或噻嗪类）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEis）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB s）和长效二氢吡啶钙通道阻滞剂（CCBs）。有条件推荐，中度确定性证据6. 关于目标血压的建议世卫组织推荐所有无合并症的高血压患者的目标血压治疗目标为 140/90 mmHg强推荐，中度确定性证据WHO 推荐高血压伴已知心血管疾病 （CVD）患者的目标收缩压治疗目标为 130 mmHg。强推荐，中度确定性证据WHO建议高血压高危患者（CVD高危、糖尿病、慢性肾病患者）的目标收缩压治疗目标为 130 mmHg 。有条件推荐，中度确定性证据7. 关

8、于评估频率的建议WHO建议在起始治疗后每月进行一次随访，或更换降压药物，直至患者达到目标有条件的推荐，低确定性证据WHO建议对血压得到控制的患者每 3-6个月进行一次随访有条件的推荐，低确定性证据8. 关于由非医生专业人员治疗的建议WHO建议，高血压的药物治疗可以由药剂师和护士等非医生专业人员提供，只要满足以下条件:适当培训、处方权限、具体管理方案和医生监督。有条件的推荐，低确定性证据1. 介绍每年死于心血管疾病的人比死于任何其他原因的人都多。四分之三以上的心脏病和中风相关死亡发生在低收入和中等收入国家（1）。血压是循环血液对身体动脉壁（身体主要血管）施加的力。血压写成两个数字。第一个数字（收

9、缩压）表示心脏收缩或跳动时血管中的压力。第二个数字（舒张期）表示心脏在两次搏动之间休息时血管中的压力。高血压一或称血压升高一一是一种严重的疾病，会显著增加患心脏、大脑、肾脏和其他器官疾病的风险（2） o高血压可以通过特定的收缩压和舒张压水平或报告的降压药物使用来定义。据估计，全球有14亿人患有高血压，但只有14%的人血压得到控制（2）。然而，成本效益高的治疗 方案确实存在。世界卫生组织（WHO）专门针对血压升高的指南上一次发布是在20多年前的1999年，现在已经过时。2007年，一份关于心血管风险的综合指南包括一些关于高血压的建议，但这也需要修订并根据新的证据 和实践进行更新(3)。对于一些有

10、争议的问题，尤其需要提供指导，例如何时起始治疗，以及在起始治疗前是否需要进行实验室检测和心血 管风险评估。在过去十年中，WHO 已将高血压诊断和管理纳入全面心血管风险方法，作为 WHO2007 、2010和2013年一揽子基本非传染性疾病(NCD)干预措施(WHO PEN)的一部分。然而，该方法未包括 药理学治疗的最新进展。世界卫生组织基本药物目录(Essential Medicines Lis， EML)将所有类别的降压药物一一血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素受体阻滞剂 (ARB)和噻嗪类利尿剂一一确定为基本 药物。2019年6月，EML纳入了治疗高血压

11、的单片复合制剂药物。这进一步支持了本当前指南中对所有类别的降压药物以及单片复合制剂的评估。高血压指南的范围和目标WHO2021 年高血压指南旨在为成人高血压的起始治疗(使用药物)提供最新和相关的循证全球公共卫生指南。这些建议针对的是普通的成人、未妊娠、高血压人群。虽然有几个国家和专业协会有关于高血压主题的指南，但这些指南是针对该特定国家的人口或专业协会的特定背景或支持者的。最近高血 压管理的转变，如不再使用B-受体阻滞剂作为一线药物，或增加联合治疗和单片复合制剂的研究和采用，都是新指南的额外原因。成人 高血压药物治疗指南将是过去20年来关于该主题的第一份全球指南，并将与低收入和中等收入国家（L

12、MICs）特别相关。该指南提供了关于幵始高血压药物治疗阈值的新建议、关于随访间隔 时间的建议、为控制达到的目标血压，以及可起始治疗的卫生保健工 作者骨干。它为决定是幵始单一疗法、联合治疗还是单药复合治疗， 以及指导各国在其高血压管理国家指南中选择控制高血压的药物提供 依据本指南将取代HEARTS技术包中基于证据的方案和基于风险的CVD管 理 （Evide nce-basedprotocolsand Risk-based CVDmanagement ）模块中的指南， 以及 WHO PEN 包中关于起始治疗阈 值和高血压首选药物治疗的指南。本指南未涉及血压测量或高血压诊断。它涉及对“确诊”高血压（

13、例如 在两个不同日发现血压升高时诊断出的高血压）患者的药物治疗。尽管本指南未提及可改变的高血压风险因素，如不健康的饮食、缺乏 运动、吸烟和饮酒以及超重或肥胖，但（应知晓）高血压的综合治疗计划必须包括通过生活方式改变和其他干预措施来解决这些风险因素。治疗或预防高血压的非药物方法包括-减少盐的摄入（每日少于5克）-多吃水果和蔬菜-经常锻炼身体-避免使用烟草-减少酒精消耗限制摄入高饱和脂肪的食物消除减少饮食中的反式脂肪 （2）本指南未提及高血压危象，因为其关注的是常规护理环境中的慢性血压管理。高血压指南的目标是 :提供用于幵始高血压治疗的血压阈值；确定在幵始高血压治疗前是否需要进行实验室检查或心血管

14、风险评估；确定起始治疗的药物；确定幵始单一疗法、联合治疗或单片复合制剂治疗的需要；为高血压的血压控制提供目标；为高血压患者提供随访间隔时间；-确定非医师医疗保健工作者如何参与高血压的管理。目标受众主要受众各级医疗机构的临床医生 /医疗服务提供者。次要受众国家NCD/CVD 项目管理者、医疗保健学者、 制定实践建议的决策者、学生和高血压药物制造商。2. 制定指南的方法2.1 指南贡献者为了制定高血压指南，WHO设立了 3个小组:WHO内部指导小组，负责协调指南制定过程。指南制定小组(GDG)，由高血压(HTN)医师、肾病学家、心脏病学家、 药剂师、护士、研究人员、学者、决策者和患者群体代表组成，

15、负责审查证据并制定建议。WHO根据相关专门知识选择了GDG成员，但也认为按区域和性别进行代表是适当的。外部审查小组（ERG），由技术专家、HTN患者团体的代表以及低资源 国家的卫生部组成，负责对指南进行同行审查，并确保建议符合当前 的全球需求。2.2 分析框架和 PICOs2019年7月在日内瓦举行首次GDG 会议，以确定指南的范围和PICO（人群P、干预I、比较C、结果O）问题。GDG首先幵发了一个 分析框架（图1），该框架展示了干预措施对中间和最终结果的影响，并显示了关键问题的顺序，以更好地将它们可视化并沿患者-路径放置。在此之后，指导小组和方法学家进行了初步范围界定审查和讨论，并 提出了

16、 PICOs。会议期间对这些问题进行了审议、审议、进一步完善 和表决。2.3 结局重要性评级WHO指导小组成员与 GDG和方法学家协商，制定了一份与 HTN患 者诊治最相关的治疗结局（指标）清单。然后，GDG采用从1到9的评分标准对每项结局进行评分，并指出其是否认为每项结局对于决策的重要性：至关重要 （评分为7-9）、重要（评分为4-6）或不重要（评分 为1-3）。平均分数见附件 3。2.4 证据审查在GDG的参与下，WHO指导小组确定了指南的范围，并确定了 PICO-人群（P）、干预（I）、比较（C）和结局（O）格式中的11个问题， 以指导寻求系统审查（附件4）。11个审查概述为指南制定过程

17、提供了 信息。在 PubMed、Embase、CochraneLibrary和鼻衄中进行了系统搜索，以确定回答了 2015年或以后发表的 PICOs的现有系统综述。 然后根据以下标准评估适当的系统审查:由AMSTAR（评估系统审评的方法质量）工具评估的方法；与PICOs的匹配程度如何；是否报告了足够的信息以评估证据的确定性（例如，具有纳入研究特征的表格、研究层面的偏倚风险评估、森林图的荟萃分析结果）；是否在感兴趣的分组中报告证据（例如，糖尿病（DM）、心血管疾病（CVD）、慢性肾病（CKD）等患者）；确保使用最新证据的最新审查日期。系统审查小组为每个问题、比较、结果和问题中的亚群确定了最有用审

18、查的优先级，并根据需要纳入了尽可能多的审查，以全面解决每个问题。（Web附件A提供了所使用的搜索术语和策略的详细信息。）未更新任何评论。两个问题（PICO 2和10,见附件4）在现有系统综述中未涉及，因此使 用了来自主要研究的证据。在这种情况下，系统审查小组审查了现有 指南中使用的研究列表，询问了GDG和内容专家，并搜索了主要研究。共纳入159篇系统综述和17篇额外的主要研究。其中大多数为传统 的系统综述，作者在其中进行了成对荟萃分析，而9篇则分析了个体患者数据。系统审查小组还确定了一些已发表的网络荟萃分析。（详情见Web附件A） 0 ）使用AMSTAR工具评估时，发现大多数纳入的审查具有较高

19、的确定性。Web附件a中提供了选择过程的详细信息，以及针对每个PICO问题所包含的审查和研究。对审查进行了另一次综述，以确定系统性审查，从而为循证决策框架中的其他决策标准提供信息，包括Web附件a中介绍的人员价值观、资源、可接受性、可行性和公平性。GDG成员确定的主要研究丰富了该审查。这篇综述集中在为中低收入环境下的HTN管理层提供信息的证据上。2.5证据的确定性和推荐力度GDG对证据的确定性进行了评级，并使用GRADE（建议评估、制定和评估的评分）方法（4）制定了建议。当提出建议时，GRADE将大量证据的确定性定义为“我们对效果的估计足以支持特定决定或建议的信心 程度”（5）。在方法学家的帮

20、助下，GDG小组成员幵发了证据概况，以总结影响的相对和绝对估计，以及对证据确定性的评估。使用在线指南幵发工具GRADEpro（https:/gradepro.org）为 PICO 问题中的每个比较构建了一个证据概况。当针对特定亚群的相对效应进行系统综述时，为每 个亚群构建了单独的证据概况。根据GRADE方法，证据的确定性可以是高、中、低或极低。来自随 机对照试验的大量证据一一几乎包含了本指南中所包含的全部证据作为高确定性证据幵始评估，但由于考虑到偏倚、不一致、不精确、间接性和发表偏倚的风险，可能会被降低评估等级。表1解释证据确定性的不同程度（5）。表1证据的确定性及其含义确定性级别定义3.咼非

21、常有信心，真正的影响接近于对影响的估计 对效果评估有中度信心（真实的影响可能接近于对影响的估计， 但也有可能 是实质性的不同 对效果评估的信心有限（真实效果可能与对效果的估计有很大不同极低对效果估计没有多少信心（真正的影响可能与对影响的估计大不相同这些建议的力度反映了GDG的信心程度，即这些建议的预期效果（如有益的健康结果）超过了不利预期效果（如不利影响）。本指南中的建议强度分为两类:强推荐：GDG相信遵守这项建议的有利效果大于不利效果。弱推荐或有条件推荐：GDG得出结论认为， 遵守该建议的有利效果可能大于不利效果，但对这些权衡没有信心。2.6推荐的决定2021年2月，GDG实际上举行了四次会

22、议。会上介绍了系统审查和GRADE表。主席推动了推荐的制定及其力度，并得到方法学家的支持，目的是达成一致意见。虽然该计划将采用简单的多数票，但对所 有建议都达成了完全共识。GDG使用证据对决策表来指导制定建议的过程。这些表格涉及证据的确定性、可取和不可取的效果、价值、资源使用和成本效益、公平、可接受性和可行性之间的平衡。这些表格见 Web附件B，完整的证据概况见Web附件a 0 WHO指导小组注意到专家审查小组成员的意见，并考虑将这些意见纳入最终指南。整合了一些证据到决策的框架，以提供从最终用户角度看更实际和可实施的建议；因此，这11个问题引出了 8项建议。2.7资金本指南的制定得到了美国疾病

23、控制和预防中心及世界卫生组织的资金支持。3. 推荐3.1幵始药物治疗的血压阈值1. 幵始药物治疗的血压阈值建议WHO 推荐幵始对确诊患有高血压且收缩压为140 mmHg 或舒张压为90 mmHg 的个体进行药物降压治疗。强推荐，中-高确定性证据WHO推荐对已有心血管疾病且收缩压为 130 -39 mmHg 的个体进行药物降压治疗。 强推荐，中-高确定性证据WHO建议对无心血管疾病但具有高心血管风险、糖尿病或慢性肾病，收缩压为130 -39 mmHg的个体进行药物降压治疗。强推荐，中-高确定性证据实施备注:药理学高血压（HTN）治疗的幵始应不迟于 HTN诊断后四周。如果血压水平高（如收缩压160

24、 mmHg或舒张压 100mmHg）或有伴随的终末器官损害证据，应立即起始治疗。证据和理由GDG审查了 14项相关系统审查的证据，这些审查汇总了涉及12万多名成年受试者的大量随机试验的数据（Web附件A）。针对一般人群和高危人群（患有糖尿病（DM）、冠状动脉疾病（CAD）、既往卒中）进行 了证据汇总，并针对各种收缩压（SBP）阈值进行了证据汇总 （Web附件A）。降低血压（BP）目标（一般人群中140 SBP，高危人群中130 SBP）的预 期获益是降低死亡率、心血管死亡率、卒中、心肌梗死（Ml）和心力衰竭事件。预期的危害大多不是严重的副作用，有些是替代指标，如肌 酉干升高，可能与临床无关。平

25、均而言，治疗与死亡和心血管事件的减少相关，范围为 5-10/1000 ，危害范围为 2030/1000 。获益是具有显 著发病率和死亡率的严重事件减少，而危害大多不具有临床意义。总之，预期的获益是巨大的，显然超过了危害。总体确定性从中度到高度不等，取决于 BP水平和所用药剂。循证决策考虑降压治疗的价值已被大多数患者、医疗服务提供者、医疗系统、专业 协会和政府机构广泛接受。从患者的角度来看，预防心血管事件非常 重要。然而，一些应接受降压治疗的人可能没有前来接受诊治、可能 失去随访，或被幵出治疗处方但未能接受/坚持治疗。从无症状患者的角度来看，治疗可能被视为低价值，除非该患者确信需要在当前不便/副

26、作用与潜在的长期健康收益之间进行权衡（6）。患者认为不利的成本效益可能会因预约或药物的自付费用要求而进一步恶化。因此，GDG认为，尽管利益相关者顾虑存在重要的可变性，总体上幵始服用高血 压（HTN）药物可能是可行的，且总体上是可接受的。鉴于在低收入环 境下获得HTN护理的障碍包括患者低健康素养、缺乏财务保护和资 源有限（7），GDG认为HTN治疗可能会减少健康不平等。就费用和资源需求而言，GDG承认，基于一国公共卫生系统的结构及其经济地位，存在多变性。考虑到获益，其他费用，包括人力资源和药物，被视为适中。多个国家具有多种来源的成本效益，如阿根廷、尼日利亚、美国和英国（8、9、10、11、12、

27、13），以及较低阈值和较高风险个人（14、15、16） 大多数成本效益估计为每避免一个经残疾 调整的生命年（disability-adjusted life year ，DALY ），花费簇集于 1000美元以下一一远低于中低收入国家2017年的人均国内生产总值平均值 2188美元（17），表明它们可能对这组国家而言非常具有成 本效益。HTN治疗（用BP 140/90 mmHg 治疗所有患者）已被证明是 一种成本效益高的“合算（best buy ） ”干预方法（Kostova研究，8） 研究显示，使用基线 130 -39 mmHg治疗高危/ CVD患者也具有成本效益，但未能节约成本（SPRIN

28、T成本效益分析）（15）;价值取决于维持干预效果五年以上。3.2药物治疗前和治疗期间的实验室检测2. 关于实验室检测的建议在幵始高血压的药物治疗时，WHO建议进行检测以筛查合并症和继发性高血压，但仅在检测不会延迟或妨碍起始治疗时进行。有条件的推荐，低确定性证据实施备注:建议的检查包括血清电解质和肌酐、脂质组、HbA1C或空腹血糖、尿试纸和心电图（ECG） 在资源不足的地区或非临床环境中，由于额外的费用以及无法获得实验室和ECG，可能 无法进行检测，因此不应延迟治疗，随后可进行检测。与利尿剂或血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEi）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）相比，长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂

29、CCB）等一些药物更适合在未经检测的情况下启动。证据和理由尽管进行了文献检索，但未发现在起始降压治疗前评估各种检测策略的比较研究。因此，寻求间接证据来评估这个问题。在这种情况下，幵发了一个分析框架来概念化获得诊断测试（例如实验室检测和心电图ECG）的基本原理（见图2）。该框架确定了获得检测的四个最重要原因，即：诊断继发性HTN识别合并症（如DM）识别终末器官损伤（如慢性肾病（CKD）或左心室肥厚（LVH）心脏风险分层。就继发性HTN而言，各种研究表明，HTN诊断患者的继发性 HTN患病率为 5-10%，血压特别高（如超过175/115 mmHg）或血压对治疗有抵抗的患者患病率更高，为10-3

30、0%(18 ，19，20)。通过检测 HTN患者可以确定的并发症和终末器官损害也很常见。一项估计表明，23%、24%和39%的HTN诊断患者分别有一种、两种、三种或更多 种合并症。可通过实验室检测发现的HTN患者常见合并症为咼脂血症和糖尿病，患病率分别为56%和27%(21)。在幵始服用 HTN药物或进行后续监测时进行检测，也可识别治疗后发生某些不良事件的患 者(如高钾血症和急性肾损伤)，从而为检测提供依据。检测还有一个额外的优势，确定选择某些药物优于其他药物的令人信服的适应症。例如，确定糖尿病将倾向于使用ACEis/ARB，确定低钠血症将不起始使用利尿剂。总体而言，检测的预期效果被判定为至少

31、中等。该框架还确定了获得检测的最不良影响，即起始治疗的延迟、费用和 偶然发现。治疗延迟被认为是最重要的问题，因为它可能导致患者失 访，并可能导致不良心血管(CV)结局。测试中的偶然发现被认为不那么重要。测试的不良影响被判断为具有较小的幅度。总体而言，有利 影响可能会超过不利影响。由于对证据间接性的严重关切，整个结果 的证据确定性被判定为非常低。循证决策考虑在幵始HTN治疗前，患者对检测问题的价值观和偏好存在不确定性。电解质、肌酐、血脂、葡萄糖、HbA1C 、尿试纸和心电图相对于HTN综合征的治疗和并发症的总费用较小(22)。然而，在资源不足的情况下，这种成本会产生很大影响。此外，如果增加额外的

32、检查，如心电图或24小时动态血压监测，费用可能会成为一个障碍(23) 尚不清楚测试是否能节约成本或具有成本效益。大多数利益相关者认为检测是可接受的，尤其是患者和医疗服务提供者，管理医疗系统的利益相关者认为检测程度较低。在幵始服用HTN药物之前要求检测可能会加剧健康不平等，并且在低资源环境中可能不可行。3.3作为幵始服用降压药物指导的心血管疾病风险评估3. 关于心血管疾病风险评估的建议WHO建议在高血压药物治疗幵始时或幵始后进行心血管风险评估，但仅在可行且不会延迟治疗的情况下进行。有条件的推荐，低确定性证据实施备注:大多数SBP 140或DBP 90 mmHg患者风险较高，需要进行药物治疗；起始

33、治疗 前不需要进行心血管(CVD)风险评估。CVD风险评估对于指导下较低 SBP(130 -39 m mHg)高血压患者(HTN)幵始药物治疗的决策最为重要。在HTN患者中，必须识别其他风险因素并进行适当治疗，以降低总心血管风险，这一点至关重要。有许多CVD风险评估系统可用。在没有经过校准的当地人口公式的情况下，选择哪一 种应取决于可用资源、可接受性和应用的可行性。-当风险评估可能威胁到 HTN治疗的及时幵始和/或患者随访时，应推迟并将其纳入随访策略，而不是作为指征治疗的第一步证据和理由最直接的证据来自Karmali的个体患者数据荟萃分析，该分析比较使用CVD风险评估策略(基于年龄、性别、体重

34、指数、血压、既往降压 治疗、吸烟、糖尿病(DM)和CVD病史)时五年的主要不良心血管事件 (MACE)数量与单独使用 BP水平，以确定哪些患者接受治疗(24)。该分析表明，风险评估可能在五年内预防1000人发生310例MACE事件，GDG认为这是一项中至大受益。然而，这一证据是间接的，原因 有很多，包括效果取决于表现时的BP(与未进行风险评估的幵始用药相比，在BP较高水平时图表会出现分歧)，以及这些试验实际上并未 将患者随机分配到 PICO问题3中寻求的两种策略中 (见附件4)。此外， 该证据不应提示中度风险人群不会获得重要的治疗获益。根据心血管风险评估，没有证据表明起始治疗会产生不良预期影响

35、 然而，延迟幵始 HTN管理的护理和失访是重要的考虑因素，尤其是在资源较少的情况下GDG推断，风险评估的获益可能不全归因于风险评估本身，而是归因于为风险评估期间确定的风险因素提供的各种治疗。由于对证据间接 性的严重关切，整个结果的证据确定性被判定为非常低。总体而言， 在幵始服用 HTN药物时或之后进行风险评估的理想效果超过了看似 合理的不良影响，尤其是当风险评估被视为不会延迟起始治疗时。循证决策考虑对于利益相关者在幵始药物治疗前进行CVD风险评估的价值，存在重大的不确定性，需要注意的是，患者的观点可能会因具体情况而异。在资源较少的情况下，患者可能更关注即时治疗，而不必承担筛查和治疗其他风险因

36、素的额外费用。研究还表明，在美国等高收入国家(HICs)，社会经济地位较低的人多年来对血压的控制能力较低，CVD风险较咼(25)。因此，在低资源环境下，在起始治疗前再增加一步可能会增加不平等，因为那些获得医疗保健服务的机会有限的患者可能会延迟治疗，甚至最终根本没有接受HTN治疗。就费用而言，没有直接证据表明采用或不采用风险分层法治疗HTN是否更具成本效益。实施CVD风险评估的成本还应考虑医疗服务提供 者的能力建设以及为每位患者进行能力建设所需的时间在低资源环境中采用CVD风险分层策略后，检测成本和延迟幵始护理可能很重要。Gazia no等人的模型显示，在低资源环境中起始治疗前， 使用CVD风险

37、分层法可显著降低成本。然而，筛查费用，包括获得风 险因素信息的费用、因工作损失导致的生产力费用、护理费用和旅行 时间未包括在分析中 (26) 一项荟萃分析显示， 血压降低导致的主要CVD事件的相对风险降低比例，与是否存在既往CVD事件、冠心病或脑血管疾病并无显著差异。因此，在 CVD绝对风险最高的人群中，降血压的绝对获益最大(27)。3.4 用作一线药物的药物类别为了制定一项最终用户切实可行的建议，使用了PICO4和5(见附件4)的证据至决策框架来制定一项建议。4. 关于用作一线药物的药物类别的建议对于需要药物治疗的成年高血压患者，WHO推荐使用以下三类药物中任何一类的药物作为初始治疗:1.

38、噻嗪和噻嗪样药物2. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEis ) /血管紧张素受体阻断剂(ARBs )3. 长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCBs) 强推荐，高确定性证据实施备注: 首选长效降压药。考虑特定药物的适应症包括 65岁以上或非洲裔患者使用利尿剂或CCB、缺血性心脏病的B-阻断剂、严重蛋白尿、糖尿病、心力衰竭或肾病患者的ACEis/ARB。证据和理由来自32项系统综述的数据被用于获得各种药物类别的获益和危害的证据（19项用于与安慰剂的比较，13项用于面对面比较）。这些综述总结了许多大型随机试验的结果（Web附件A）。预期效益被认为是巨大的。各治疗类别每 1000人的死亡率和主要不良心脏事件

39、MACE）减少量分别为 3和14（低剂量噻嗪）、12和39（高剂量噻嗪）、23和48 （ACEi）、8和23 （CCB）、2和8（ p-阻断剂），以及 ARB死亡率数据为 14，但没有MACE数据。预计的不良事件被判定为中度。与安慰剂相比，每1000名接受治疗的人中分别观察到60和100例噻嗪类和p -阻断剂的其他不良事件。每1000名接受治疗的人中，退出ACEi治疗的人数和咳嗽人数分别为12人和26人。对撒哈拉以南非洲HTN药物治疗研究的系统回顾显示，CCB的副作用发生率为6%（头痛）、2%（头晕）2%（脚踝水肿）（28）。就各类之间的直接比较而言，证据较少，关于硬终点和对患者重要的 结果

40、的数据较少。比较显示SBP或DBP的总体差异最小。例如,ACEI/ARB 与CCB的差异小于 2mmHg ，ACEis/ARB 与噻嗪类药物 或ACEis与ARB之间的比较也是如此。与 CCB或ACEI/ARB 相比， 使用B-阻断剂的卒中事件更多。三类药物的预期获益明显大于潜在危害:噻嗪类和噻嗪类药物、 ACEI/ARB和长效二氢吡啶 CCB。这三类不良事件不常见， 通常较轻， 可以控制或使用其他药物替代。与这三类降压药物之间的选择相比，BP减少量似乎是 CV事件减少的一个更主要的决定因素，如几项具有里程碑意义的试验 （ALLHAT ，VALUE，CAMELOT 试验）所示（29，30， 3

41、1）。对于B -受体阻滞剂而言，这种利弊平衡不如HTN治疗的首选药物那么明显。就可能从特定药物类别中获益更多的潜在患者亚组而言，ALLHAT（降压和降脂治疗以预防心脏病发作试验）表明，与赖诺普利相比，使用氯噻酮（利尿剂）的非洲裔患者的BP下降幅度更大，并且与使用赖诺普利的患者相比， 使用利尿剂的该组患者中风的可能性明显更低（32） o其他研究表明利尿剂或CCB对65岁以上或非洲裔患者有益，B -受体阻滞剂对心肌梗死后的HTN患者有益，ACEis/ARB对糖尿病、心力衰竭或肾脏疾病有益 （33，34）。利尿剂可能是预防心力衰竭最有效的 药物，而CCB可能是效果最小的药物。与安慰剂相比，这三类药物

42、的总体证据确定性从高到中不等。值得注 意的是，利尿剂试验的时间更长，实践模式可能随着时间的推移而改变，在可用的试验中，糖尿病和慢性肾病的严重程度和阶段谱各不相同。此外，支持降压药物疗效的证据来源于在CVD/动脉粥样硬化 CVD高危成人中进行的试验。由于CVD风险随着BP水平的升高而增加，并且鉴于CVD的风险因素往往会同时发生，因此可以将使用CVD风险获得更大收益的假设归因于此。循证决策考虑降压治疗的价值已被大多数患者、医疗服务提供者、医疗系统、专业协会和政府机构广泛接受。从患者的角度来看，预防心血管事件非常重要。然而，一些应接受降压治疗的人可能会逃避旨在治疗的努力，或被幵出治疗处方但未能接受/

43、坚持治疗。疾病的无症状性质和对不良事件的关注可能是这一观点的驱动力。对英格兰患者的访谈表明，接受降压药物治疗的比例较高，且社会经济地位较高。在一项研究中，在两个社会经济地位最低的类别中，多达35%的高加索人和20%的南亚人告诉采访者，他们不会接受降压药物治疗(35) Shahaj等人(6)综合了 6项定性审查和29项定量审查，确定了影响治疗依从性的一系列个人和社会因素，包括家庭(缺乏支持，需要单独进餐)和环境(安全感、当地便利设施、健康食物供应) Fragasso等人综述(36)提示降压治疗的生活质量是一个重要的问题，因为临床医生被 要求在大多数无症状患者中幵始药物治疗，而这些患者并不愿意因为

44、副作用而具有症状。因此，GDG认为利益相关者的价值存在重要的可变性，但总体上幵始服用HTN药物可能是可行的，且总体上是可接受的。考虑到大量关于基于种族或社会经济地位的BP药物治疗方案依从性和心血管结局差异的文献，判定治疗可减少健康不平等。就成本和资源需求而言，噻嗪类药物、ACEI/ARB和长效二氢吡啶 CCB可作为仿制药提供，制造简单，在全球范围内应以低成本提供。其他 费用与劳动力需求、基础设施提供、实验室测试、工作时间损失等相 关，确实会有但很少。大量模型研究证明了降压治疗的成本效益，这 在存在大量未治疗 HTN成人的LMICs中尤其有益，只要药物能够以 低成本获得。许多国家都有模型，包括孟

45、加拉国、 加纳和尼日利亚（37、38、39、40） o3.5 联合治疗为了制定一项最终用户切实可行的建议，使用了PICOS6、7和8（见附件4）的证据至决策框架来制定一项建议。5. 关于联合治疗的建议对于需要药物治疗的成年高血压患者，WHO建议采用联合治疗，优选单片复合制剂治疗:以提高依从性和持久性），作为初始治疗。联合治疗中使用的降压药物应从以下三类药物中选择:利尿剂（噻嗪类或噻嗪类）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEis）/血管紧张素受体阻滞 剂（ARBs）和长效二氢吡啶钙通道阻滞剂（CCB）。有条件推荐，中度确定性证据实施备注:当基线血压为高于目标血压 20/10毫米汞柱，联合药物治疗可以

46、有特别的价值。单片复合制剂治疗提高了服药依从性和持久性以及BP控制。证据和理由GDG提出了三个需解决的PICO问题:作为HTN 线治疗的单一疗法与联合疗法，各种联合疗法的比较，以及单片复合制剂与多药组合的比较。这三个问题在证据概况和证据至决策框架中分别讨论，但最终产生了一项建议。证据基础分别包括六项、七项和八项系统评价 （Web附件A）。证据综述证明了联合治疗与单一治疗的几种比较。死亡率、MACE和其他硬终点数据不精确。联合治疗比单一治疗更能降低SBP（例如标准剂量CCB联合ARB与高剂量 CCB ;或ACE和ARB联合用药与两个 药物类别单独用药相比 ），不良事件较少（标准剂量CCB联合ARB与高 剂量CCB相比）。心血管结局的数据来自有限的