2022三级中医医院评审标准.doc

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1、三级中医医院评审原则（征求意见稿）第一某些 中医药服务功能1第一章 发挥中医药特色优势措施1第二章 队伍建设1第三章 临床科室建设2第四章 重点专科建设3第五章 中药药事管理3第六章 中医护理4第七章 文化建设4第八章 避免保健5第二某些 综合服务能力5第一章 基本规定与医院服务5一、医院设立、功能和任务5二、医院服务持续改善5三、应急管理6第二章 患者安全6第三章 医疗质量7一、医疗质量管理组织与制度7二、医疗技术管理7三、医技科室质量管理8四、其她科室质量管理9五、病历（案）质量管理13第四章 药事管理14第五章 护理质量管理14第六章 医院管理15第七章 寻常记录学评价指标15一、资源配

2、备指标15二、工作负荷指标15三、治疗质量指标16四、工作效率指标16五、患者承当指标16六、资产运营指标16七、科研成果指标（评审前五年）17八、合理用药监测指标17九、其她指标18第一某些 中医药服务功能第一章 发挥中医药特色优势措施一、根据功能与任务，拟定医院发展战略和中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势医院发展方向，有明确发展目旳，重在提高中医临床疗效。 二、环绕医院中长期发展规划制定医院年度工作筹划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施，并按照年度进行定期评价。三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效考核和奖惩鼓励制度，科室综合考核目旳中将发挥中医药

3、特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。四、积极开展中医对口增援工作，并制定鼓励措施。五、认真组织实行中医药特色优势建设有关项目。第二章 队伍建设一、严格执行有关中医医院突出中医药特色优势加强人员配备告知等有关规定。二、建立符合国家规定中医药专业技术人员资质认定、聘任、考核、评价管理规范，对其她卫生专业技术人员考核、评价有中医药内容和规定，建有专业技术档案。三、制定中医药人员队伍建设规划和筹划，并认真组织实行。四、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教导与培训第三章 临床科室建设一、按照有关规定，合理设立临床科室，科室命名符合国家中医药管理局有关规范中医医院医院与临床科室名称告知有关规

4、定。二、按照中医医院临床科室建设与管理指南（试行）有关规定加强科室建设与管理。三、制定并实行常用病及中医优势病种中医诊断方案。定期对方案实行状况进行分析、总结及评估，优化诊断方案。对中医优势病种疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改善措施。四、实行国家中医药管理局制定常用病中医临床途径和中医诊断方案。定期对临床途径实行状况进行记录分析，不断完善和改善。五、严格执行中医病历书写基本规范和中医电子病历基本规范（试行），中药处方格式及书写符合有关规定。六、严格执行中成药临床应用指引原则。七、中医类别执业医师掌握本专科中医基本理论、基本知识与基本技能，对本科常用病、多发病、疑难病和急危重症

5、中西医诊断与鉴别诊断精确性不断提高。八、按有关规定，合理配备、应用中医诊断设备。九、开展中医诊断技术项目和中医综合治疗。十、研制和使用一定数量医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次比例达到规定规定。第四章 重点专科建设一、省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定规定。二、制定并实行专科建设发展规划、工作筹划和发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施。拟定重点病种应具有明显中医药特色优势，重要研究课题应针对中医治疗重点病种难点。 三、制定并实行本专科常用病及重点病种中医诊断方案，定期对中医治疗措施临床

6、疗效进行评价，分析中医治疗难点并提出解决难点思路和措施。四、按照有关规定推广中医诊断方案和临床途径五、开展本专科临床经验整顿与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。六、开展专科诊断技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。七、建立重点专科研究室和专科信息库，开展提高中医临床疗效专科研究工作。第五章 中药药事管理一、医院中药药事管理工作符合规定。二、中药房设立达到医院中药房基本原则。三、严格执行中药饮片管理规范。四、按规定积极使用小包装中药饮片。五、严格执行医疗机构中药煎药室管理规范。六、严格执行有关中药饮片处方用名和调剂给付有关问题告知。七、加强医疗机构中药制剂管理。八、加强临

7、床药学建设与管理，增进安全与合理用药。第六章 中医护理一、参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。二、执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护。三、护士掌握本科常用病中医护理常规和中医护理基本操作，可以提供具有中医药特色康复和健康指引。第七章 文化建设一、医院注重中医院文化建设。二、医院价值观念体系体现中医药文化。三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色服务文化和管理文化。四、参照中医医院环境形象范例，开展中医医院环境形象体系建设。第八章 避免保健一、为发展中医避免保健服务提供支撑。二、按照中医避免保健服务提供平台建设基本规范（试行），合理设立和建设中医避免保

8、健服务平台。三、按照中医特色健康保障服务模式服务基本规范（试行）规范提供中医避免保健服务。四、积极应用中医避免保健技术，技术应用符合有关规范。第二某些 综合服务能力第一章 基本规定与医院服务一、医院设立、功能和任务（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）医院功能、任务和定位符合卫生区域规划和所在区域医疗机构设立规划规定。（三）医院科室设立、床位、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本原则。二、医院服务持续改善（一）医院有改善诊断环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊断等待时间具体措施。（二）急诊绿色通道管理规范，危急重症患者得到及时救治。

9、三）维护患者合法权益，加强投诉管理。（四）为住院患者提供营养指引、配餐、煎药等有关服务。三、应急管理（一）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等有关法律法规承当传染病发现、救治、报告、避免等任务。（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定应急预案，认真执行有关在卫生应急工作中充足发挥中医药作用告知规定，承当突发公共事件紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，贯彻责任，建立并不断完善医院应急管理机制。（四）明确医院需要应对重要突发事件方略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高迅速反映能力。（五

10、开展应急培训和演习，提高各级、各类人员应急素质和医院整体应急能力。第二章 患者安全一、确立核对制度，辨认患者身份。二、确立手术安全核查制度。三、建立临床“危急值”和积极报告医疗安全（不良）事件制度。四、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。第三章 医疗质量一、医疗质量管理组织与制度（一）合理设立医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等有关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（二）有医院、科室医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一负责人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（三）医疗、护理等管理职能部门组织实行全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改善方案，承当指引、检

11、查、考核和评价医疗质量管理工作。（四）建立专门质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。二、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范规定，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理措施规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，临床应用新技术按规定报批。（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实行。对新开展医疗技术安全、质量、疗效、经济性等状况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采用相应措施减少医疗技术风险。 （四）对实行手术、介入、麻醉等高风险

12、技术操作卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效评价。三、医技科室质量管理（一）临床检查质量管理1.临床检查部门设立、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理措施，服务项目满足临床诊断需要。2.有实验室安全流程，制度及相应原则操作流程，遵循实行并记录。3.由具有临床检查专业资质人员进行检查质量控制活动，解释检查成果。4.检查报告及时、精确、规范，严格审核制度。5.实验室与临床建立有效沟通方式，为临床医师提供合理使用实验室信息服务。6.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理筹划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控，并参与室间质评。（二）病理质量

13、管理1.病理科设立、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）规定，服务项目满足临床诊断需要。2.从事病理诊断工作和技术工作人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）规定，诊断与制片质量符合有关规定。3.有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，并遵循实行。环保及人员职业安全防护符合规定。4.及时提供规范病理诊断报告，有严格审核制度。5.有病理医师与临床医师随时沟通有关制度与流程，解读病理检查成果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。（三）医学影像质量管理1.医学影像（一般放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设立、布局、设备设施符合放射诊断管理规定，服务项目满足临床诊断需要，提供24小时急

14、诊影像服务。2.建立规章制度，贯彻岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制。3.提供规范医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。4.有医学影像设备定期监测制度、环保、受检者防护、及工作人员职业健康防护等有关制度，遵循实行并记录。四、其她科室质量管理（一）手术治疗管理1.实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权机制。2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊断和手术方案并记录在病历中。3.患者手术前知情批准波及术前诊断、手术目和风险、高值耗材使用与选用，以及其她可选用诊断措施等。4.医院

15、建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。5.手术避免性抗菌药物应用选用与使用时机符合规范。6.手术全过程和术后注意事项及时、精确地记录在病历中；手术离体组织必要做病理学检查，明确术后诊断。7.成立质量与安全管理小组，能定期进行围术期质量与安全评价,有“非筹划再次手术” 与“手术并发症”监测、反馈、改善、控制体系。（二）麻醉治疗管理1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权机制，麻醉人员配备合理。2.实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗筹划、方案，风险评估成果记录在病历中。3.患者麻醉前知情批准，波及治疗风险、长处及其她也许选用。4.实行麻醉操

16、作全过程记录于病历、麻醉单中。5.有麻醉复苏室，管理措施到位，实行规范全程监测，记录麻醉后患者恢复状态，防备麻醉并发症措施到位。6.建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗管理规范与流程，能有效地执行。7.建立麻醉科与输血科有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。8.成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。（三）重症医学科管理与持续改善1.重症医学科布局、设备设施、专业人员设立符合中医医院重症医学科建设与管理指南（试行）基本规定。2.重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重限度评分”。3.对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护

17、人员基本技能规定”；对重症疑难患者实行多学科联合查房制度；患者诊断活动由主治医师及以上人员主持与负责。4.医护人员可以纯熟、对旳使用多种急救设备，纯熟掌握心肺复苏技能。5.对呼吸机有关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿所致泌尿系感染有避免监控方案、质量控制指标，并能切实执行。6.成立质量与安全管理小组，定期评价质量，增进持续改善。（四）感染性疾病管理1.执行传染病防治法及有关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实行。2.感染性疾病科或传染病分诊点设立符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。3.根据原则避免原则，采用原则防护措施,为医务人员提

18、供符合国标消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例解决废物。4.开展对传染病监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作培训。（五）输血管理与持续改善1.贯彻中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理措施（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定输血管理文献，并进行培训。2.设立输血科，具有为临床提供 24小时服务能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。3.严格掌握输血适应症，开展对医务人员输血知识教导与培训，开展自体血回输临床应用，增进临床安全、合理、科学用血。4.开展输

19、血质量全程监控，制定、实行控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范。5.贯彻临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。6.输血前向患者及其近亲属告知输血目和风险，并签订“输血治疗批准书”。7.开展室内质量控制，参与输血相容性检测室间质评。（六）医院感染管理1.有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理措施等规章规定，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。2.开展医院感染防控知识培训与教导。3.按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并减少医院感染风险。4.执行手卫生规范，实行依从性监

20、管与改善活动。5.有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实行监管与改善。6.应用感染管理信息与指标，指引临床合理使用抗菌药物。7.消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测原则规定；隔离工作符合医院隔离技术规范规定；医务人员能获得并对旳使用符合国标消毒与防护用品；重点部门、重点部位管理符合规定。8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；定期通报医院感染监测成果。五、病历（案）质量管理（一）按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范规定，设立病案科，由具有专门资质人员负责病案质量管理与持续改善

21、工作，病案管理人员中非有关专业人员比例50%。配备相应设施、设备。（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。（三）有病历书写质量评估机制，定期提供质量评估报告。（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学病案库管理体系，波及病案编号及示踪系统，出院病案信息查询系统。第四章 药事管理一、加强药剂管理，有效控制药物质量，保证用药安全。二、加强临床药学建设，开展处方点评，提供用药征询，有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反映。三、按照抗菌药物临床应用指引原则等规定，合理使用药物，并有监督机制。

22、第五章 护理质量管理一、护理管理组织体系健全，实行护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，贯彻责任制护理措施。二、护理人力资源配备与医院功能和任务一致，有护理单元护理人员配备原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案。三、根据分级护理原则和规定实行护理措施，有护理质量评价原则，并定期评估。四、临床护士护理患者实行责任制，为患者提供持续、全程基本护理和专业技术服务，优质护理服务贯彻到位。五、有手术室、消毒供应中心（室）、重症监护室护理质量管理原则与监测措施。第六章 医院管理一、依法开展执业活动。二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。三、加强财务与价格管理，规范医院经济运营。四、

23、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。第七章 寻常记录学评价指标一、资源配备指标（一）实际开放床位、省级以上重点专科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。（二）全院员工总数、卫生专业技术人员数（其中：医师数、中医类别执业医师数、药学人员数、中药人员数、护理人员数、系统接受中医药知识和技能培训护理人员数、医技人员数）。（三）医院医用建筑面积。（四）医疗设备数，中医诊断设备数。（五）中药饮片品种数，中成药物种数，医疗机构中药制剂品种数。二、工作负荷指标（一）年门诊人次、健康体检人次、中医体检人次，年急诊人次、留观人次。（二）年住院患者入院、出院例数

24、出院患者实际占用总床日。（三）年住院手术例数、年门诊手术例数。三、治疗质量指标（一）住院患者死亡与自动出院例数。（二）住院手术例数、死亡例数。（三）住院危重急救例数、死亡例数。（四）急诊科危重急救例数、死亡例数。（五）辨证论治优良率。四、工作效率指标（一）出院患者平均住院日。（二）平均每张床位工作日。（三）床位使用率%。（四）床位周转次数。五、患者承当指标（一）每门诊人次费用（元），其中药费（元），中药费（元）。（二）每住院人次费用（元），其中药费（元），中药费（元）。（三）平均每张中药饮片处方费用(元)。（四）平均每张中成药处方费用(元)。（五）平均每张西药处方费用(元)。六、资产运营指标

25、一）流动比率、速动比率。（二）医疗收入/百元固定资产。（三）业务支出/百元业务收入。（四）资产负债率。（五）固定资产净值。（六）医疗收入中药物收入、医用材料收入比率。七、科研成果指标（评审前五年）（一）国内中医药研究论文数 ISSN、国内中医药研究论文数及被引用多次（以中华人民共和国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录中医药研究论文数/每百张开放床位。（二）承当与完毕国家、省级中医药科研课题数/每百张开放床位。（三）获得国家、省级中医药科研基金额度/每百张开放床位。八、合理用药监测指标（一）中成药辨证使用率。（二）中药处方数/每百张门诊处方。（三）中药饮片处方数/每百张门诊处方。（四）中

26、药饮片处方数/门诊总人次。（五）抗生素处方数/每百张门诊处方。（六）注射剂处方数/每百张门诊处方。（七）药费收入占医疗总收入比重。（八）中药（中成药、饮片、医疗机构中药制剂）收入占药费收入比重。（九）饮片收入占中药收入比重。（十）抗菌药占西药出库总金额比重。（十一）常用抗菌药物种类与可提供药敏实验种类比例。九、其她指标（一）医院领导班子成员中中医药法规和中医药政策知晓率。（二）医院职能部门负责人有关管理知识水平考核合格率。（三）医院临床科室负责人配备符合率。（四）中医住院医师规范化培训考核合格率。（五）省级以上重点专科（专病）数。（六）中医诊断技术项目数。（七）中医非药物疗法治疗人次占治疗人次比例。（八）住院病人中药饮片使用率。（九）中药饮片调剂符合率。（十）急诊应用中医诊断技术数。（十一）危重病人中医药使用率。