1120湖南省产科质量控制评价标准评估表.doc

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1、附表2湖南省产科质量控制评价标准评估表（总分100分）评估单位： 医院评估人员：评估时间： 年 月 日总得分：项目分值评分内容评分方法扣分方法扣分原因得分一、产科功能10分1、 指导辖区内产科技术发展，承担基层妇保、妇产科人员的实习进修与培训任务。2、 开展爱婴、爱母活动，倡导自然分娩，实施母乳喂养。3、 推广产时服务新模式及产科相关适宜技术。4、 依法做好孕产期各项服务资料的收集、登记、统计分析和上报工作。配合完成卫生行政部门下达的指令性调研工作。5、 在卫生行政部门的领导下，配合当地妇幼卫生工作对本地区孕产妇死亡、围产儿死亡进行调查分析，提供资料和进行评审，并提出相应的干预措施。6、 能

2、解决难产问题。 7、 接受下级医院转诊病人。8、 指导下级医院产科技术发展，接受下级医院的妇保、妇产科人员的实习进修与培训任务。查看医务科接收进修参与培训登记、各种原始登记、基层指导登记等相关资料。每缺一项扣2分，扣完为止。二、产科设置标准与条件30分（一） 资格准入（2分）1、 医生分级：分主任医师、副主任医师、主治医师、医师、医士各级医师（士）必须在取得执业医师（或执业助理医师）资格并注册办证并取得母婴保健技术合格证后方可行医。2、 产科各类手术及批准权限规范，按卫生厅湘卫医发（2009）81号文件执行：可开展一、二、三类手术，以二、三类手术为主。3. 未取得剖宫产手术准入的医疗单位及非妇

3、产科专业的医务人员，不能开展此类手术。查医生执业资质、查开展手术的记录。1、 医生分级未达到要求者扣1分。2、 超范围手术者扣1分。（二） 医疗技术水平（10分）1、 妇产科医生都要掌握平产的处理，早期识别难产，妊娠合并发症和并发症的诊和处理。掌握复杂疑难病例的诊断的转诊。2、 急危重症重点有心肺脑复苏，各种休克，产科出血，子痫，羊水栓塞，子宫破裂，各种妊娠合并发症和并发症。3、 平产的处理主要指产程的规范处理、产程图的正确使用、产后缩宫素的正确使用。4、 产科技术包括：产科检查四部触诊法、产科阴道检查、人工破膜、会阴切开与缝合、人工剥离胎盘术、宫腔填塞、子宫动脉结扎术、胎头吸引吸术、产钳术、

4、臀助产术、静脉切开、剖宫产、产科子宫切除术。现场查看住院病历及抢救登记本，抽查3名妇产科医生随机抽考3项内容。每项产科技术3分，未掌握者扣3分，扣完为止。（三） 抢救药品（5分）1、 应原装原盒，安全存放，要求在有效期内，随时可得、正确使用。（3分）2、 药品：共19种药品。（2分）现场查看。1、 药品非原装原盒扣1分，超过有效期扣1分，存放不当扣1分，扣完3分为止。2、 药品每少1种扣1分，扣完2分为止。（四） 产科设施标准和条件（共13分）1、 开展产科技术服务的医疗保健机构，必须具有医疗机构执业许可证和母婴保健技术服务许可证。医院应有独立的妇产科。（3分）2、 科室设置与房屋标准（6分）

5、1） 科室设置l 门诊：有独立的产科诊断室，有宣教室、急诊留观室。l 分娩区：有家庭式分娩室。l 住院区：有高危病房、隔离病房。l 布局合理、划区正确。（2） 业务用房标准l 门诊：产科诊断室：房屋面积不少于15平方米；宣教室或宣教区域：使用面积不小于20平方米(可与其它宣教室合用)，配有相应宣传资料、放像设备；急诊室参照急救科标准。l 分娩区：分娩区域独立面积不少于100m2；非限制区及半限制区；限制区：据标准级别医院基础上增加家庭式分娩室；待产室分娩室。l 住院区、抢救室、婴儿沐浴室：同各级医院标准。l 母婴室每张产妇床位的使用面积不少于5.5m2，婴儿有独立床位，面积不少于0.5 m2

6、l 婴儿用品无交叉使用，哺乳用品一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用、双消毒。l 手术室：应符合手术室标准。l 儿科(含新生儿科)：应符合相应标准。1、 现场查看机构资质证书、文件。2、 现场查看科室设置、分布与房屋面积。1、 查看机构资质证书、文件，无独立妇产科的各扣2分。2、 查看科室设置、分布与房屋面积，布局不合理、划区不正确、面积达不到1处扣1分。3、 婴儿用品交叉使用，未按规定进行消毒隔离的各扣0.5分。3、 人员条件（4分）（1） 人员标准l 医生应取得中华人民共和国执业医师资格证书，护理人员应取得中华人民共和国护士执业证书。（无证者，全扣）l 母婴保健专项技术服务人员应取得母婴保健

7、技术考核合格证书。（无证者，全扣）l 各类人员配置数量，以开展的服务项目、工作量及床位相适应。（2） 人员配备l 各级医生的比例：主任医师、副主任医师、主治医师、医师的比例为1:3:5:7。l 医师人数与病床比例1:1.7。l 医师与护士的比例1:2。l 病床与护士人数比例1:0.4。l 高危监护病床与护士比例1：2.53。l 根据医院实际情况配备适当数量的工人、护理员，保卫人员。3、 查医院相关文件、人事科、医务科、护理部相关资料，医护人员资质与证书。4、 查医院相关文件、人事科、医务科、护理部相关资料，医护人员资质与证书一项不达要求者扣1分，扣完4分为止。三、质量控制标准60分(一) 建立

8、健全相关制度并有记录可查（5分）1、 医疗制度如首诊负责制度、首问负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度、技术准入制度等。2、 产科的特殊制度，包括：新生儿重度窒息讨论制度，会阴三度裂伤讨论制度，孕产妇死亡讨论评审报告制度，围产儿死亡讨论评审报告制度，出生缺陷登记制度，产科出血讨论制度，新生儿产伤讨论制度，分娩登记制度。3、 有医院感染管理小组和职责，制定并落实消毒隔离制度，有严格的探视管理制度。查看各项工作制度及相关登记。1、 医疗常规制度每缺1个扣0.2分，扣完2分为止。2、 产科特殊制度每

9、缺1个扣0.4分，扣完3分为止。3、 无院感管理小组扣0.5分，无消毒隔离制度、4、 探视管理制度每少一项扣0.2分，制度未落实扣0.2分。(二) 产科质量监测指标（4分）1、 产后出血发生率：3-4%2、 剖宫产率：二级医院 30%，三级医院40%3、 早产发生率：10%4、 产褥感率：1-2%5、 滞产发生率： 06、 会阴三度裂伤发生率： 07、 院内可避免孕产妇死亡： 08、 死产发生率： 0.5%查看病案室、产房及有关科室住院分娩登记本等相关资料。指标未达到要求，每项扣1分。扣完为止。(三) 产科病历书写（10分）按省卫生厅2010年下发的病历书写规范与管理规定及病例(案) 医疗质量

10、评定标准（修订版）。抽查上一年C、D型病历及死亡病例10历按病历书写规范与管理规定及病例(案) 医疗质量评定标准酌情扣分。(四) 管理要求(4分)1、 依法执业：遵守相关法律法规、执业证（三证）、上岗证、机构与人员的准入。2、 建立健全各项规章制度（医院管理年核心制度加产科特殊制度），明确各级人员的职责。3、 突发事件应急预案。4、 有处理危急重症的流程预案（绿色信道）。5、 成立产科抢救小组（领导小组、技术小组）。6、 制定全员的培训计划及继续教育计划。查看医护人员资质证书，查看相关制度、计划、文件等资料。1、 三证不全1例扣0.2分。2、 制度不全扣0.5分。3、 无应急预案扣0.5分。4

11、 无危急重症流程扣0.5分。5、 未成立产科抢救小组扣0.5分。6、 无全员的培训计划及继续教育计划扣0.5分(五) 院感管理（5分）手术室（2分）1、布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求，区域间标志明确。2、设有无菌、一般和隔离手术间，每一手术间限置一张手术台。3、手术器具及物品的清洁、消毒、灭菌应符合医院感染管理规范、医院消毒技术规范要求。4、麻醉用具应定期清洁、消毒；接触病人的用具应一人一用一消毒、灭菌。5、医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。6、接送病人的平车定期消毒，隔离病人用后严格消毒。新生儿科（3分）1、布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、

12、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室、处置室等。2、病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。3、每张床位占地面积不少于3m2，床间距不少于90cm，NICU每张床位占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。4、制定并落实了消毒隔离制度院感管理制度。5、执行手卫生规范。6、有完整的监测记录与应急管理预案。现场查看。查阅资料。现场查看查阅资料抽医生护士各一名洗手 未按要求执行的每项扣1分。1、布局不合理扣0.5分。2、洗手设施不合要求扣0.3分。洗手不合格扣0.2分3、无一项管理制度扣0.3分。4、未按要求落实消毒隔离制度每项扣0.5分。5、无监测记录扣0.5分。(六)

13、工作人员职责(4分)1、 产科主任职责；2、 产科主任医师、副主任医师职责；3、 产科主治医师职责；4、 产科总住院医师职责；5、 产科住院医师职责；6、 母婴同室儿科医生职责；7、 母婴同室责任护士职责。查看相关职责资料并考核相关人员。每缺一项职责扣1分。扣完为止。(七) 建立健全孕产妇抢救程序(4分)1、 产科失血性休克抢救程序；2、 子痫抢救程序；3、 羊水栓塞抢救程序；4、 DIC抢救程序；5、 心、肺、脑复苏程序；6、 新生儿窒息复苏程序。查看手术室、产房及ICU病房等相关资料。每缺1个抢救程序扣1分，扣完为止。(八) 孕产妇三级转诊要求(4分)1、 首次产检发现有不宜妊娠因素（如妊

14、娠合并严重内科疾病等），而本人又要求继续妊娠者，应予以转诊。2、 凡有严重妊娠合并症、并发症应立即转诊。3、 有妊娠合并症、并发症及病理妊娠者经治疗无改善者应立即转诊。4、 不具备新生儿抢救条件的应转到有NICU的医院。5、 不具备相应疾病抢救条件的应转到有条件的医院。查出诊登记资料、查转诊登记资料等。未按要求转诊1例扣1分，转诊不到位每例扣0.5分，扣完5分为止。（九）产科医护人员技术技能要求（20分）1、 产科应知应会技能考核（18项）（10分）2、 产科危重症的处理技术考核（6分）3、 孕期保健技术考核（4分）（1） 孕期保健及产后康复技术。（2） 高危妊娠监测与处理技术。1、 现场考核医护人员23名。2、 现场考核医护人员23名。3、 现场考核医护人员23名。1、每项产科应知应会技能一项不合格扣5分，扣完10分为止。2、每项产科危重症处理技术一项不合格扣2分，扣完6分为止。3、每项孕期保健技术一项不合格扣0.4分，扣完1分为止。精品