医院质量与安全管理委员会工作制度.docx

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1、医院质量与安全管理委员会工作制度一、目的以患者为中心建立安全、高效、及时的质量管理体系，保障医疗服务质量持续改进。二、范围适用于医院质量管理委员会的工作。三、权责责任科室：质量与安全控制办公室。四、政策依据及参考文献1 .国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见国办发201767号2 .医疗质量管理办法(2016)3 .三级医院评审标准(2025年版)4 .医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案五、政策1 .组织原则：1 .1主任委员由院长担任。2 .2副主任委员由各专业委员会主任委员担任。1 .3委员由各专业委员会职能部门负责人及临床科室主任担任。2 .委员会组成:2 .1设委员会成员5

2、0-80名，其中主任委员1名，副主任委员5T1名，成员39-45名。委员会成员总数为奇数。其中临床、医技重点部门科室负责人每季度抽3-5名人员轮流参加。3 .2秘书科室设在医院质控办，由负责人担任秘书，负责组织会议并记录，存档及其他日常工作。3.委员会委员管理：3.1. 任：医院质量管理委员会的委员由主任委员提名，涉及主要职能部门负责人及主要临床科室主任等人员,实行兼职聘任制。3.2. 2人员调整：医院质量管理委员会人员发生变动时，应当由主任委员提议，秘书负责召集召开医院质量管理委员会全体会议，经全体参会人员2/3以上同意方可通过。3.3. 3辞职：在任期内，委员可以向主任委员递交辞呈，主任委

3、员确认并同意委员辞职后，由秘书上报医院质量管理委员会批准。3.4. 职解聘：3.5. 1以下情况可免去委员资格，并由秘书通知该委员解聘。3.6. 4,1.1本人书面申请辞去委员者。3.7. 1.2每年会议出席次数少于总次数的1/2者。3.8. 1.3因健康或工作调离等原因，不能继续履行委员职责。3.9. 职程序：免职由医院质量管理委员会讨论决定,同意免职的票数应超过法定到会人数的半数。4.职责：4.1委员会职责：4.1.1讨论决定医院质量改进的方针、政策、方法及教育。4.1.2审定规划和年度计划，并组织实施。4.1.3审定医院年度质量改进优先级管理项目。4.1.4确认医院警讯事件，对重大医疗缺

4、陷及风险趋势进行分析，提出防范措施。4.1.5每季度组织会议，听取各专业质量委员会对医院质量管理工作的分析、评价，提出改进建议。1.1 1.6每季度对专业委员会提交的问题及建议提案进行讨论。1.2 主任委员职责：全面负责并主持医院质量管理委员会工作，批准召集委员会会议，安排委员会相关工作。1.3 副主任委员职责：协助主任委员工作，并接受主任委员的工作安排。1.4 委员职责：参加医院质量管理委员会会议，参与讨论与投票，并有责任督促会议决议的执行。1.5 5秘书职责：负责准备委员会会议资料，按照主任委员的安排通知开会事宜，做会议记录，起草会议决议和文件，负责资料的整理和归档。1.6 质控办职责：在

5、分管院长领导下开展工作。4.6.1负责医院质量管理工作，协助监督、指导职能部门医院质量管理工作。4.6.2负责修订并完善医院综合质量（目标）与安全管理方案，以及临床、医技科室、职能部门的综合质量管理标准，逐步完善医院质量管理责任体系。并对实施情况进行监督、考核。4.6.3建立全院性质量监控指标，负责全院性质量监控指标的数据收集和分析，建立医院质量管理数据库，收集质量管理的相关信息资料，为医院的质量管理决策提供依据。4.6.4对全院质量改进及病人安全工作进行分析评价,及时反馈质量信息。4.6.5半年汇总、分析、审核各职能部门质量考核结果，与绩效考核结合。4.6.6负责组织季度、半年、全年医院质量检查及抽查工作，定期召开医院质量管理工作会议，研究解决医院质量管理中发现的问题，促进医院质量管理的有效运行和持续改进。4.6.7依据三级医院评审标准与实施细则定期组织医院内部评价、主动邀请第三方定期对医院进行外部评价，并结合评价结果监督、指导临床、医技科室、职能部门持续改进。4.6.8主动关注卫生行政部门及第三方监管机构对医院质量安全监管动态，适时调整内部相关政策。积极主动配合卫生行政部门及第三方监管机构完成定期或不定期的监管及评审活动。4.6.9完成医院交办的其他工作。六、表单及附件1.医院质量管理考核工作流程图