《中国焦虑障碍防治指南》第二版解读.docx

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1、中国焦虑障碍防治指南第二版解读摘要中国焦虑障碍防治指南第二版在相隔第一版13年后于2023年8月正式出版。第二版的修订原则是：保持第一版框架，在原有框架基础上结合研究进展，进行必要的修订，补充国内外最新成果的内容。参照DSM-5和ICD-H精神障碍分类和国内临床实际情况，第二版的焦虑障碍包括惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、分离焦虑障碍、躯体疾病所致焦虑障碍。增加了国内近期的焦虑障碍流行病学资料。参照国际指南，增加了第一版未纳入的药物。根据中国特点和治疗方法的发展，补充了中成药治疗、物理治疗和基于网络的心理治疗。在查阅文献的基础上，补充了孕产妇使用抗抑郁药风险的最新资料。焦虑障碍的治疗原

2、则贯彻全病程治疗理念，分为急性期、巩固期、维持期治疗。治疗药物均采用一线、二线等推荐方法。中国焦虑障碍防治指南第二版（以下简称第二版指南）于2023年8月正式出版。焦虑障碍防治指南第一版（以下简称第一版指南）于2010年出版，对提高焦虑障碍的诊治率起到了极大的促进作用，受到临床医生的好评。随着DSM-5精神障碍诊断分类和国外焦虑障碍诊治指南的陆续发表，以及ICD-Il的修订及焦虑障碍诊治研究的进展，2017年由中华医学会精神医学分会焦虑障碍协作组发起并负责对第一版指南进行修订。编写人员在之前的17位编者的基础上，更换4人，新增9人，共22位编者。第二版指南的修订原则是：在第一版指南框架的基础上

3、结合国内外最新研究进展进行补充和修订。参照DSM-5和ICD-Il精神障碍分类和国内临床实际情况，第二版指南的焦虑障碍包括：惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、分离焦虑障碍、躯体疾病所致焦虑障碍。第二版指南编写过程中参考文献的循证证据检索来源于以下国内外数据库：中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据库、PubMedCochraneLibraryEMBASEWHO网站。循证证据的等级认定：以Meta分析、前瞻性双盲安慰剂对照研究、国外最新临床指南认可的药物为优先推荐。在初稿基础上，对书稿进行了2次集体互审,然后各副主编负责各章节审阅，最后双主编通篇审阅修订19次定稿。由于ICD-Il出

4、版等问题，第二版指南经过5年修订终于出版。为了让广大读者和医生更全面和透彻地了解第二版指南各章节及重点内容的制订背景，更好地指导临床实践，编写组主要成员对总论和各论（惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、分离焦虑障碍、躯体疾病所致焦虑障碍）的各部分进行解读。一、总论1 .有关焦虑相关的几个概念：第一版指南中只有焦虑、焦虑症状和焦虑障碍3个概念L。而在临床实践中，有些患者有焦虑症状，但不符合焦虑障碍诊断标准的病程标准；综合医院非精神科医生因资质问题，在遇到焦虑障碍患者时不能下焦虑障碍诊断。针对上述问题，在综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识中提出了“焦虑状态”这一诊断名词，既符合患者的客观表现

5、又满足医生的临床需要2。因此在第二版指南中，我们将焦虑、焦虑症状、焦虑状态和焦虑障碍4个焦虑相关概念整合在一起3O2 .有关焦虑障碍的流行病学资料：第二版指南中补充了中国精神障碍患病率新的资料4、全球204个国家和地区新型冠状病毒感染疫情后焦虑和抑郁障碍的全球患病率和负担16以及相关流行病学资料，躯体疾病与焦虑障碍共病相关研究资料。由于关于焦虑障碍的病因机制目前仍不清楚，在危险因素方面补充了焦虑行为的不同神经环路和分子机制新的动物学研究结果6O3 .有关焦虑障碍的临床评估：与第一版指南基本相同，但第二版指南中增加了DSM-5推广的7项广泛性焦虑障碍量表(7-itemGeneralizedAn

6、xietyDisorderQuestionnaire,GAD-7),删除了诊断量表部分。在焦虑障碍的诊断分类中，第二版指南采用了DSM-5、ICD-IO和ICD-Il中焦虑障碍的诊断分类和编码7，8,删除了CCMD-3诊断分类。4 .有关焦虑障碍的治疗目标、原则、疗程：第二版指南与第一版指南没有差异。第二版指南补充了第一版后新上市的、对焦虑障碍治疗有效的、国外焦虑障碍指南推荐的药物，如阿戈美拉汀、伏硫西汀、米那普仑、加巴喷汀、普瑞巴林9,13。因为临床上已有医生在使用这些药物治疗焦虑障碍和有焦虑症状的患者，增加这些新的药物资料，以便临床医生在治疗焦虑障碍患者时有更多选择余地。近年来中医中药治疗

7、受到大家的关注，在查询相关文献的基础上，第二版指南补充了中药治疗焦虑障碍的研究资料，如九位镇心颗粒、舒肝解郁胶囊、乌灵胶囊等151617180（1）目前，临床上焦虑障碍药物治疗除了苯二氮草类抗焦虑药外，主要是有抗焦虑作用的抗抑郁药。常用的抗抑郁药为SSRIs和SNRIs两类，而焦虑障碍患者女性明显多于男性。在孕妇中使用SSRIs和SNRIS的风险一直是患者、家属和医生关注的问题，为此，在检索近年文献的基础上，第二版指南以表格形式列出抗抑郁药孕期使用对孕妇和孩子的影响，以及药物在母乳中的浓度分布的相关资料3。（2）除药物治疗外，心理治疗是治疗焦虑障碍的另一种常用方法。在第一版指南介绍的支持性心理

8、治疗、行为治疗、认知与认知行为治疗（CBT）、精神动力学心理治疗的基础上，第二版指南补充了近10年来流行的正念与接纳治疗，自助与基于网络的心理治疗两个方法9-。（3）随着人工智能技术的发展，物理治疗焦虑障碍技术在探索中不断发展。为了适应新技术发展,第二版指南在治疗部分增加了物理治疗一节，简单介绍了目前物理治疗焦虑障碍新进展22。5 .有关特殊人群：第二版指南补充了我国儿童精神障碍流行病学调查最新数据：23O在焦虑障碍的防治方面，强调焦虑障碍是一种慢性精神障碍，需要贯彻三级防治理念。二、各论（一）惊恐障碍（panicdisorder,PD）1 .概念和流行病学特征：（1）第二版指南对概念进行了重

9、新梳理，将伴随濒死感及自主神经功能失调并入惊恐障碍的主要症状描述中，而将发作持续时间等单列，避免误解。重新表述为：惊恐障碍又称急性焦虑障碍，其主要临床特点是反复出现突然发作、不可预测、强烈的惊恐体验，伴濒死感或失控感，患者常体验到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，并伴有自主神经功能失调的症状。通常发作可在数分钟达到高峰，一般历时520min3o（2）流行病学数据采用中国精神障碍流行病学调查研究结果，惊恐障碍终生患病率为0.5%,12个月患病率为0.3%e4o2 .病因学、分类及诊断标准：（1）第二版指南增加了病因学描述，并分为生物学和社会心理学因素。在表明存在生物学基础之上，强调了惊恐障碍的病因还存

10、在社会心理学因素，消极的应对方式、早年的创伤性体验、家庭环境及父母教养方式等均可能成为惊恐障碍的发病因素。同时还强调了惊恐障碍的慢性化病程，存在自杀风险,共病及功能损害，需要持续关注。（2）分类及诊断标准更新。临床表现及诊断标准采用ICDTO和DSM-5,不再保留CCMD-3的诊断标准。同时罗列了ICD-H惊恐障碍的诊断标准8。3 .治疗方法：（1）第二版指南在治疗部分增加了各期治疗，分为急性期、巩固期和维持期，强调了各期治疗的基本要求及持续时间等。（2）药物治疗部分增加了加拿大治疗惊恐障碍的临床实践指南（2014）药物推荐表24。优化药物治疗原则，调整为：早诊断早治疗；制订个体化的治疗计划；

11、选择合适药物；告知治疗药物相关信息；足量足疗程治疗；监测疗效和不良反应，及时调整治疗方案；逐渐缓慢停药；联合心理治疗，提高患者服药依从性和疗效。增加部分FDA批准或者有部分研究支持的药物，如文拉法辛缓释剂、米氮平；但是瑞博西汀因为其明显的不良反应限制了其应用，仅被推荐为二线药物。（3）强调药物及心理治疗的联合，并细化了心理治疗的原则。强调了充分评估，取得共识、达成同盟，基于循证，知情同意、充分告知，遵循规范，适时转介。详细介绍了CBT的目标，步骤和注意事项。4 .更新、完善了特殊人群惊恐障碍的内容以及康复和预防措施:（1）更新、完善了各类特殊人群流行病学特征，并在治疗部分重点强调了以CBT为代

12、表的心理治疗的重要性和作用。（2）在康复和预防部分，着重强调了心理健康教育的重要性，以及心理保健的作用。（二）广泛性焦虑障碍（generalizedanxietydisorder,GAD）1 .概念和流行病学特征：第二版指南在流行病学中补充了最新的中国精神卫生调查结果，我国GAD的终生患病率为0.28%（95%Cl为0.18%0.38%）,12个月患病率为0.20%（95%Cl为0.12%0.28%）4oGAD起病年龄呈双峰状（成年早期和3040岁，中位数约为31岁），其中女性、中年、寡居或分居、离婚和低收入可能是GAD患病的风险因素。GAD临床呈现慢性波动性病程，和其他疾病的共病率高，识别率

13、和治疗率较低，给患者、家人及社会带来沉重经济负担,25。2 .临床特征及诊断：(1)GAD的临床特征包括：过度担心、担忧的精神性焦虑；运动性不安与肌肉紧张,伴有疲乏感的躯体性焦虑;以及累及全身各个系统的自主神经功能紊乱症状，及其他症状如睡眠障碍等。GAD常与抑郁障碍、其他焦虑障碍以及各种躯体疾病共病。共病者社会功能损害更重，疗效差，是医疗资源的高消耗人群25,26,27。Q)ICD-11和DSM-5两个诊断系统中，GAD的症状标准均强调泛化且持续的焦虑、对未来的恐惧、担忧，且慢性病程。在病程标准和严重程度方面,DSM-5仍然强调至少6个月的病程，ICD-Il更强调疾病对社会功能的影响。这些变化

14、既体现了近年来关于GAD的研究进展，同时增强了诊断及鉴别诊断的可操作性。(3)关于GAD的辅助诊断，目前尚无可转化至临床应用的客观标志物272829o临床上仍然是采取病史采集、精神检查、实验室检查和量化评估等技术，基于生物-心理-社会的综合分析模式，为准确诊断和个体化治疗决策提供依据。常用于GAD临床特征筛查和评估的量表有焦虑自评量表(Self-ratingAnxietyScale,SAS)、汉密尔顿焦虑量表(HanIiltOnAnxietyScale,HAMA)医院焦虑抑郁量表(HospitalAnxietyandDepressionScale,HAD),状态-特质焦虑问卷(State-Tr

15、aitAnxietyInventory,STAI),贝克焦虑量表(BeCkAnxietyInventory,BAI)和广泛性焦虑量表(GeneraIiZedanxietydisorder-7,GAD-7)。3 .治疗：(1)GAD的治疗遵循综合、长期及个体化的原则，以达到缓解或消除焦虑症状及伴随症状，提高临床治愈率，恢复患者的心理、社会功能，提高生存质量，达到预防复发的目标25,26,3。，31,32,33,34,35。GAD治疗方法包括药物治疗、心理治疗及其他治疗方法。治疗策略包括：急性期、巩固期和维持期治疗。GAD的全程综合序贯治疗流程参见第二版指南7。(2)决定药物治疗为主还是心理治疗为

16、主的因素包括：GAD疾病严重程度、临床特征、既往治疗反应、耐受性、家庭及社会支持系统、患者的个人选择偏好、是否可能发生药物过量服用或自伤的风险、是否有药物或心理治疗的使用禁忌、是否有明显的心理社会应激源导致焦虑症状的证据、药物及心理治疗的可及性以及治疗费用对患者的负担等。建议根据评估结果选择药物治疗、心理治疗或联合两种治疗30,31,32,33,34,35、药物治疗：中度以上严重程度、无药物使用禁忌患者，优先选择药物治疗或联合心理治疗33234，35。在我国有GAD治疗适应证以及安全性良好的药物，一线推荐治疗药物包括文拉法辛缓释胶囊、度洛西汀、丁螺环酮、坦度罗酮和曲噗酮。获得美国FDA批准治疗

17、GAD的药物包括文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀、艾司西酸普兰和丁螺环酮。临床选择药物，则需要考虑患者的临床特征及耐受性、是否存在共病、治疗依从性、药物的可获得性以及其他影响预后的心理社会因素等。GAD治疗药物的常用起始剂量和最大剂量参考第二版指南。第二版指南中，苯二氮草类药被推荐用于GAD治疗初期其他抗焦虑药起效慢或严重失眠患者的辅助治疗，时间最长23周,随后需逐渐减药、停药。当一线治疗药物无效或无法耐受时，可换其他药物治疗或联合增效治疗，包括其他抗抑郁药、抗惊厥药及抗精神病药等。药物宜小剂量开始逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应风险减至最少。治疗过程中，将根据疗效、不良反应和耐受情况，

18、确定个体化的治疗剂量，进行足量（有效药物上限）和足疗程（412周）治疗，并积极治疗与焦虑障碍共病的其他躯体或精神疾病。第2代抗精神病药仅在患者对抗抑郁药、抗焦虑药及苯二氮草类药治疗无效时考虑使用，而且剂量低于治疗精神病性障碍剂量，并密切监测锥体外系不良反应、代谢综合征等8,32,33,34。心理治疗：下述这些GAD患者可以考虑心理治疗：轻、中度且自愿首选心理治疗，或坚决排斥药物治疗；有药物使用禁忌；有心理社会应激源导致焦虑症状的证据；单纯药物治疗6周后焦虑症状无改善，或治疗12周症状缓解不彻底，可考虑重新评估和联合心理治疗35,36,37。常用于gad患者的心理治疗方法有：CBT（个别或团体治

19、疗）、放松治疗、（强化）短程精神动力学治疗、正念疗法以及其他行为疗法等。近年来，随着互联网技术的普及，基于互联网或者计算机的CBT治疗也在临床实践和研究中得到验证。各类研究证据中，以CBT为多，作为一线疗法推荐。其他证据尚不足以证明某些治疗方法的疗效优于其他治疗方法：35363738139O物理治疗：物理治疗常作为GAD的辅助治疗，常用的技术包括生物反馈治疗、重复经颅磁刺激CrTMS）治疗等。4 .康复管理：GAD的康复管理包括：（1）面向所有社会人群的心理健康科普教育和疾病知识宣教，提高人群的心理健康水平；（2）高危人群的疾病知识教育和疾病发生发展预警。康复技术包括心理治疗、松弛训练、运动疗

20、法和正念减压等,针对高危人群建立绿色通道、提供宣教服务；(3)康复期GAD患者的心理保健，通过CBT,自信训练、家庭治疗、个体情绪调节、积极寻求社会支持等，起到认知重建、缓解焦虑、改善情绪、减慢疾病进程、有效预防复发的作用40(三)社交焦虑障碍社交焦虑障碍(SOCiaIanxietydisorder,SAD)又称为社交恐惧症(SOeialphobia),是焦虑障碍的重要亚型。第二版指南SAD章节内容在第一版指南的基础上，根据近10年的临床和基础研究进展，进行了更新和修订。1 .概念和流行病学特征：(I)SAD临床表现形式：相对于GAD和惊恐障碍，SAD是诊断识别率相对较低的焦虑障碍亚型，经常被

21、误解为“害羞”C,患者并未得到有效识别、诊断和充分及时的治疗。第二版指南在概述部分增加了SAD的临床表现形式，如害怕在小组会议上讲话、进行公共演讲、与权威人士见面等；尤其指出，社交焦虑的发病场景可以是“一种或多种”，也简要指出了儿童患者临床表现的特殊性，以期引起更大更多关注。与第一版指南一致，强调了SAD的诊断需要建立在患者有回避行为的基础上，且患者的回避行为主要发生在社交场合，而不是建立在泛化的担心和对未来不确定的认知基础上c42o(2)更新了流行病学研究数据：根据国内外最新流行病学研究，指出国内SAD终身患病率为0.6%,年患病率为0.4%4,7。美国的数据相对较高，年患病率可达8%,终身

22、患病率为13%e42O强调了起病年龄相对较早，中位数是13岁。患病危险因素方面，第二版指南指出遗传及环境因素可解释SAD患者间的大部分个体差异43o（3）强调了SAD的高共病风险：约72%SAD患者报告同时共病其他精神障碍e42o最常见的共病是其他焦虑障碍、抑郁障碍和物质使用障碍,这也是第二版指南结合国内外研究结果给出的新关注点。2 .临床分型、诊断标准和评估：（1）介绍了SAD临床分型的新方向：第二版指南结合DSM-5等诊断体系的更新，淡化了既往SAD“广泛性”和“非广泛性”的临床分类方法，明确指出DSM-5取消了这种分型方法。对临床分型，指出了SAD合并物质有害使用，如酗酒，提示临床实践中

23、在关注SAD本身之外，还要关注共病的可能:41,44o（2）更新了多个诊断系统的SAD诊断标准：诊断标准更新是第二版指南的重要内容，增加了DSM-5和ICD-Il的SAD的诊断标准。病程标准在DSM-5强调了“不少于6个月”，ICD诊断系统对病程的要求是“持续数月”。明确诊断需要排除惊恐障碍、躯体变形障碍或孤独症谱系障碍、场所恐惧症；且对社交的回避和害怕不能是由于其他躯体疾病（如帕金森病、肥胖症、烧伤或外伤造成的畸形）的存在。（3）继承了SAD严重程度的量表评估体系：SAD诊断明确后，严重程度可通过Liebowitz社交焦虑量表（LiebowitzSocialAnxietyScale,LSAS

24、或儿童社交焦虑量表（SOCialAnxietyScaleforChildren,SASO来评估。但在实践中，LSAS多被用于患者自评，SASC量表一般用于616岁的儿童评测。3 .疾病的治疗：（1）强调药物治疗和心理治疗的协同作用：SAD的治疗目标首先需要控制社交性警觉性增高和焦虑症状群，缓解与社交有关的焦虑综合征；纠正患者对社交行为的歪曲认知。药物治疗和心理治疗是SAD的主要手段，且强调两者联合45oSAD是一种慢性、需要长期治疗的疾病，治疗需要至少维持12个月。症状稳定半年后，可适当减少药物剂量及延长心理治疗间隔时间，促进患者全面回归社会。（2）完善了推荐治疗药物：药物选择方面，目前推荐

25、使用SSRIs和SNRIs类药物作为SAD的一线治疗。获得我国适应证批准的药物有帕罗西汀；丁螺环酮及多塞平适用于治疗各种焦虑障碍;曲睫酮可用于伴有抑郁症状的焦虑障碍。美国FDA批准治疗SAD的药物包帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林，文拉法辛、普瑞巴林、氯硝西泮、阿普嘎仑。根据患者表现及循证医学证据，选择未在中国批准该适应证的抗焦虑药，也是临床实践中的常用方法。（3）更新了心理治疗的新证据：多项荟萃分析证实了心理治疗，尤其是CBT对SAD治疗的有效性，CBT应作为社交焦虑障碍的一线治疗方法46o社交技能训练是一种SAD常用的行为治疗方法47,48。4 .特殊人群的SAD：（1）完善了儿童青少年SAD的

26、流行病学数据、鉴别诊断要点和治疗：儿童及青少年SAD的患病率与成年人相仿,但临床表现与成年人有所不同，他们很少认识到自己对社交情境的远离和恐惧是不合理的。引起社交焦虑的情境主要发生在课堂上、同伴聚会或学校演出等。需要强调的是，儿童青少年SAD诊断的建立需要其对社交的恐惧回避发生在同伴交往时，而不是仅仅发生在与成年人交往中。需要与场所恐惧症、分离焦虑障碍、选择性缄默和孤独症谱系障碍进行鉴别诊断E49O治疗首选CBT,且治疗的次数具有中等程度的效应值，社交技巧训练有更大的效应值E50o药物治疗方面，没有获得适应证批准可用于儿童SAD的药物。基于临床研究证据，一线药物为SSRls。选药往往基于家庭的

27、信息，如家人对某种药物效果好则子女效果也好。（2）细化了老年人群和围产期女性SAD患者的临床诊疗描述：老年人群中的首次SAD发病较少，但老年SAD患者难于被发现，主要原因包括过分关注了躯体疾病、自知力不佳、社会环境和角色的改变等。治疗方式遵循常规要求。妊娠期、围产期和哺乳期妇女中单纯SAD比较少见,多为抑郁障碍、GAD共病而就诊，治疗在充分权衡收益-风险的前提下，做好知情同意的告知。5 .康复和预防：第二版指南中强调，SAD的发病高峰为1324岁，其发生、发展与父母溺爱及对当事者的消极否定有关。对于有家族史、幼年创伤、家庭管教严厉、过度内向、害羞、行为抑制的儿童青少年，父母应调整教养方式，父母

28、教师应创造良好的社交环境,鼓励他们进行有益的社交活动，对他们的进步及时进行强化和肯定，避免打击和否定：51o在父母的教养方式中，父亲的角色更为重要，早年进行科学的家庭教育、塑造良好的个性，对预防SAD的发生有重要的意义。（四）分离焦虑障碍1 .诊断调整的原因：DSM-5首次将分离焦虑障碍作为一种独立的精神障碍纳入在焦虑障碍内7，52。与DSM-IV不同的是,DSM-5将分类于特发于儿童和青少年期的情绪障碍中的分离焦虑障碍取消，归入“焦虑障碍”，取消了儿童青少年与成年人的界限。对于DSM-5的这一调整，主要出于以下几方面的考虑：（1）分离焦虑障碍的诊断调整是基于流行病学研究的结果53。在之前版

29、本的DSM中，分离焦虑障碍通常被包含在婴儿期、儿童期或青春期首次诊断的疾病中，并要求在18岁之前出现症状，然而有类似症状的成年人只能接受回顾性诊断，这就导致相当一部分成年后起病的分离焦虑障碍无法得到有效诊断e54o分离焦虑障碍不仅在儿童青少年人群中有较高发病率，在成年人中的高发病率也不容忽视e55o（2）分离焦虑障碍不同于普通的焦虑或恐惧，它专指被分离、离开亲近的人或熟悉的环境而产生的焦虑和恐惧，严重影响正常生活和社交功能：56o分离焦虑障碍的症状不能用其他焦虑障碍来解释，它的焦虑模式在临床上较为独特和常见，其起病时间、表现特点、维持机制都不同于其他类型焦虑障碍，需要特定的诊断和治疗57,58

30、将其作为一个独立疾病可以提高临床识别度，指导治疗。专门列出分离焦虑障碍可以减少误诊，避免被归类为发育期的正常焦虑、其他焦虑障碍或依恋障碍。（3）分离焦虑障碍的新变化可以提高医务人员对该疾病的认识，并可以告知患者可能的病程发展，指导制定治疗计划。除此之外还有助于开展针对性研究，深入了解分离焦虑障碍的流行病学、病因学、治疗方法、病程等。（4）反映专家共识。专家小组讨论和相关证据支持将分离焦虑障碍独立出来，反映了当前对该疾病的专业理解，有利于国内外的沟通交流和研究对比：59：O2 .临床特征：根据分离焦虑障碍的临床特征可将其分为儿童分离焦虑障碍与成人分离焦虑障碍。成人分离焦虑障碍依据发病时间又可分

31、为两大类，即起病于成年期的成人分离焦虑障碍及未成年期起病症状持续至成年期的分离焦虑障碍。儿童多发病于67岁，常常由于与父母分离引发e60;成人多发病于青春期及成年早期，更多是与亲密关系改变有关，如恋人离去、子女离家等。成人分离焦虑障碍较少出现外显性焦虑及恐惧症状，症状持续时间通常短于儿613 .诊断标准的特点：第二版指南强调分离焦虑障碍的主要症状是被从亲近的人分离或从熟悉环境中脱离而产生的持续和过度的焦虑及恐惧，其焦虑和恐惧的程度明显超出当前年龄水平所能适应的程度，症状造成临床上显著的痛苦或社交、学业、职业等领域功能的减退，且无法用另一种精神与行为障碍更好地解释：56O该疾病一般起病于6岁以前

32、儿童和青少年至少持续4周，成人则至少持续6个月。这些诊断标准明确了分离焦虑障碍的临床特征，设置了时序性要求及排除标准，可以帮助临床医生从其他焦虑障碍中鉴别出分离焦虑障碍的特点。符合所有的分离焦虑障碍诊断标准才可以明确诊断为分离焦虑障碍，这些标准有助于避免误诊，提高诊断的准确性。4 .治疗方法：针对儿童分离焦虑障碍的治疗，心理治疗为主要方式62,63。由于缺少一定量的药物研究基础，儿童分离焦虑障碍的药物治疗主要参考儿童其他焦虑障碍和儿童强迫障碍用药，SSRIS类药物可作为儿童分离焦虑障碍的一线治疗药物64,65。既往对成人分离焦虑障碍的认识不足66,认为分离焦虑障碍只见于儿童及青少年，在成人中

33、不足为虑，因此很少有关成人分离焦虑障碍的药物治疗研究。成人分离焦虑障碍的治疗仍然是一个难题，有待进一步研究，目前也主要以心理治疗为主。（五）躯体疾病所致焦虑障碍1 .概念：（1）躯体疾病所致焦虑障碍是指患者有明确的躯体疾病，同时伴有焦虑或惊恐症状，这些症状达到了GAD、惊恐障碍或其他焦虑障碍的诊断标准。并导致患者感到痛苦，对其生活、社交和职业等社会功能造成影响。这里要明确的：焦虑是躯体（器质性）疾病临床表现的一部分，躯体疾病先于焦虑发生，即躯体疾病所致焦虑障碍。如甲状腺功能亢进时的焦虑症状，二尖瓣脱垂时的惊恐发作等;或者焦虑障碍是中枢神经系统疾病的一部分，如系统性红斑狼疮侵犯中枢神经系统导致焦

34、虑，脑血管病、脑占位疾病导致的器质性焦虑等。（2）躯体疾病所致焦虑障碍不是患者既往所患的精神和行为障碍，此时焦虑障碍与躯体疾病相互独立，是合并症，但在疾病过程中可交互影响。不是由澹妄或其他精神和行为障碍引起的，此时应与澹妄、躯体疾病伴发的其他精神障碍、精神活性物质或非成瘾性药物所致焦虑障碍、分离性障碍、躯体忧虑障碍、疑病障碍、应激及相关障碍等进行鉴别诊断。焦虑也不是躯体疾病所介导的心理反应，此时躯体疾病先于焦虑发生，是焦虑的诱发因素，通常这些焦虑发作的持续时间和（或）严重程度达不到焦虑障碍的诊断标准。此外，焦虑也不是躯体疾病治疗的不良反应，如皮质激素治疗系统性红斑狼疮后出现的焦虑。2 .诊断与

35、评估：（1）ICD-Il没有独立列出躯体疾病所致的焦虑障碍8,DSM-5列出了由于其他躯体疾病所致的焦虑障碍（293.84）的诊断要点7。当躯体疾病所致的焦虑症状达到临床诊断焦虑障碍的标准时，除了对原有障碍或疾病诊断外，应使用焦虑障碍这一诊断。诊断的前提是躯体疾病是导致焦虑的主要原因。（2）躯体疾病所致焦虑障碍在临床评估中躯体疾病和焦虑/惊恐的存在必不可少，对躯体疾病的评估须根据病史、体格检查、实验室检验与检查结果，对焦虑/惊恐症状的评估应根据临床表现、症状的持续时间及量表评估的结果，并明确焦虑/惊恐症状是躯体疾病病理生理的结果。但在临床工作中，更应该对焦虑/惊恐的成因再分析，在确定躯体疾病所

36、致焦虑障碍的基础上不忽视导致焦虑严重程度叠加的其他医学和心理因素。3 .治疗方法：（1）躯体疾病所致焦虑障碍的治疗较单纯的焦虑障碍治疗更为复杂。在医疗联盟的基础上对导致焦虑的归因再分析特别重要。患者躯体疾病的病情严重程度对焦虑的影响、躯体疾病是否耐受抗焦虑相关治疗、抗焦虑治疗是否与患者目前治疗冲突等是临床决策中所必须考虑的。（2）躯体疾病所致焦虑/惊恐常出现在躯体疾病严重时，通常随躯体疾病的好转而好转。但可使躯体疾病的症状复杂化，导致对躯体疾病的过度检查和过度治疗，增加了诊断和治疗的难度，并使躯体疾病预后变差；焦虑障碍患者常常有认知功能的改变,这些改变可能影响焦虑症状及躯体疾病；焦虑可使患者现

37、有社会活动和交往的兴趣、动力下降，导致社会功能下降和生活质量降低e676869O(3)积极治疗患者的原发躯体疾病和控制患者的焦虑情绪均非常重要。积极控制焦虑情绪能有助于躯体疾病的好转,躯体疾病的好转可促进焦虑情绪的好转。抗焦虑药、心理治疗和社会支持均有助于缓解患者的焦虑，力争达到临床治愈，并减少病残率和自杀率，提高患者生活质量，促进社会功能恢复，预防复发。三、小结经过全体编写人员和出版社的努力，第二版指南终于出版。接下来的工作是在不同的专业学术交流场合中进行推广。第一，在中华医学会精神医学分会焦虑障碍协作组的帮助下，将对第二版指南进行为期1年的解读工作，以便广大医生更好地掌握,助于临床实践。第二，编写第二版指南实用简本，方便非专科医生学习和掌握，指导其临床实践。第三，编写第二版指南科普版，普及百姓的焦虑障碍科普知识，提高识别率和就诊率。第四，在第二版指南出版1年后将进行临床应用情况调查，以评估其对医生临床实践的指导效果。