《成人体外膜肺氧合技术操作规范（2024年版）》解读：抗凝与出血并发症防治.docx

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1、成人体外膜肺氧合技术操作规范（2024年版）解读：抗凝与出血并发症防治体夕卜膜月市氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）的正常运行需要抗凝治疗以预防管路凝血及血栓形成并发症。抗凝治疗最常见的并发症是出血。平衡ECMO患者血栓和出血风险需要精确的抗凝管理策略。由于缺乏基于高质量证据的共识或指南指导ECMO抗凝实践，不同的ECMO中心对抗凝管理有不同的理解和目标范围，抗凝方案、监测及治疗目标也无统一标准。本文将重点解读成人体外膜肺氧合技术操作规范（2024年版）中抗凝与出血并发症的防控，为临床医师提供参考。一、不同抗凝药物在ECMo患者中的临床应用和优

2、缺点（一）普通肝素成人ECMo中最常用的抗凝剂，其机制是与抗凝血酶（antithrombin,AT）结合，使AT对凝血酶、Xa因子、Xna因子和IXa因子的抑制作用增加1000倍。除了与AT结合外，普通肝素Cunfractionatedheparin,UFH）还与循环血浆蛋白、内皮细胞和巨噬细胞结合，从而改变其药代动力学。推荐负荷剂量：50100Ukg,维持剂量：7.5-20.0U/（kgh）o不同患者对UFH的反应差异较大。UFH半衰期为6090min,可使用鱼精蛋白中和，且对于肾功能不全患者无需调整剂量，但ECMO患者使用鱼精蛋白中和应慎重。（二）直接凝凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂（dir

3、ectthrombininhibitors,DTIs）是直接抑制凝血酶的短效抗凝剂，半衰期短，越来越多地被用于成人ECMo患者。与UFH不同，DTIS直接与凝血酶结合而不需要AT,也不需要与其他血浆蛋白结合。最常用于ECMO抗凝的两种DTIs是比伐卢定和阿加曲班。1 .比伐卢定：半衰期为25min,主要由蛋白分解酶代谢，20%经肾脏排泄，肾功能不全患者慎用，可通过持续性肾脏替代治疗和血浆置换快速清除。比伐卢定存在局部蛋白水解和形成心内血栓的风险,严重心功能不全等低流量状态下应慎用。推荐负荷剂量：0.05-0.50mgkg,维持剂量：0.030.10mg(kgh)。2 .阿加曲班：主要在肝脏代谢

4、肝功能不全患者慎用，半衰期为39-51min,并主要从粪便中排泄。个体剂量差异较大，推荐负荷剂量：0.l0.3gkg,维持剂量：0.lL0g/(kgmin)。DTIs目前尚无可用的特定实验室监测方法,缺乏特定的拮抗剂，且成本较高，因此在ECMO中的使用经验有限。虽然DTIS无拮抗剂，但鉴于其半衰期短，停药通常是唯一必要的方法。重组因子Vna已被证明是一种有效的逆转剂。ECMO常用抗凝剂的作用机制、半衰期和优缺点见表1表1ECMO常用抗凝剂的作用机制.半衰期和优缺点抗凝剂作用机制半衰期(min)优点缺点UFH与AT结合以抑制凝血酶和Xa60-90（成人）价格便宜；与其他血浆蛋白结合；白拮抗剂(

5、鱼精蛋白)肝素诱导的血小板减少症比伐卢定可逆地与凝血酶结合25(成人)不需要AT无拮抗剂；肾功能不全慎用阿加曲班可逆地与凝血酶结合39-51不需要AT;无拮抗剂；不被丝氨酸蛋白酶降解剂量差异大；肝功能不全慎用二、ECMO患者常用抗凝监测指标及其优缺点基于脓毒症肺损伤机制的创新性治疗，应更好地了解其病理生物学并发展新疗法。控制过度炎症反应、减少肺上皮细胞和血管内皮细胞损伤、调节免疫反应等方面具有一定的潜力。(一)活化凝血时间活化凝血时间(activatedclottingtime,ACT)是床旁抗凝监测的常用方法，指测量加入各种凝血激活剂后全血形成纤维蛋白凝块的时间，以秒(三)为单位，并不完全代

6、表UFH的效果，也不能评价血凝块的强度。ACT结果受多种因素的影响,包括血小板计数和功能、纤维蛋白原水平、凝血因子缺乏、体温、血液稀释以及技术因素。建议ACT初始监测频率ql2h,稳定后q46h。ACT目标通常为180220s,应根据患者的出血和凝血风险，动态调整ACT目标。（二）活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）是一种基于血浆的测试，它通过在血浆中加入磷脂和接触活化剂后，再添加钙离子，来测量从凝血因子Xn激活到纤维蛋白形成所需的时间。APTT是监测UFH的传统方法，也是DTIs的标准监测指标。建议监测频率

7、为q46h,APTT目标设定为治疗前基线值的1.52.5倍。虽然APTT是目前监测DTIs的标准指标，但在较高剂量的DTIS时（如用于HIT患者的ECMO抗凝），APTT对DTlS剂量显示出非线性反应。（三）抗-Xa因子活性分析抗-Xa因子活性分析是一种基于血浆的测试，用于衡量UFH的抗凝效果。该测试通过检测UFH对Xa因子活性的抑制作用来进行,因为其不涉及凝血酶的抑制，因此不适用于DTIS的抗凝监测。由于抗-Xa测定是一种比色法，因此对于含有色素或不透明成分的血浆样本例如高胆红素、高甘油三酯或游离血红蛋白（hemoglobin,Hb）水平的血浆,可能会导致UFH效应的低估。不同医疗机构使用的

8、校准器也可能有所不同，这可能会影响测试结果的解读。对于需要使用较大剂量UFH仍不能达到APTT治疗范围的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导UFH剂量。抗-Xa的目标治疗范围为O.30.7IUmlo当APTT和抗Xa测试结果不一致时应考虑的因素见表2表2抗凝检测结果不一致时的处理抗Xa因子(0.30.7IUml)APTT(60-90s)低正常高低增加肝素增加肝素考虑凝血因子缺乏并补充FFP正常考虑高凝状态重复APTL如果仍高，考虑FFP高不太可能发生；考虑重复检测考虑重复检测及高凝少肝素（四）黏弹性止血试验黏弹性止血试验（ViSCoelaStiChemostaticassays,VHA）包括血栓

9、弹力图（thromboelastography,TEG）和旋转血栓弹力图（rotationalthromboelastometry,ROTEM）,是一种用于评估全血凝血动态的测试方法。与标准凝血测试如APTT、抗-Xa因子分析和ACT相比，VHA能够提供更全面的凝血功能评估，包括凝块形成时间（如凝血时间）、凝块强度（反映纤维蛋白原和血小板的功能）以及凝块稳定性（如纤维蛋白溶解）。VHA有助于滴定ECMO患者抗凝，更好地平衡血栓形成风险与出血风险。建议监测频率为1次/d。对于已经发生出血和血栓事件的患者，可根据需要增加频率。综上所述，每种抗凝监测指标都有其优缺点（表3）o不同的ECMO中心，可根

10、据推荐的抗凝监测频率（表4）以及患者的具体情况，制定个体化的监测策略。表3不同抗凝监测指标的优缺点测试优点DTIs中使用ACT全血检测；受临床因素影响，包括：血强减少或血，J须功能未批准用于DTIS监测床旁可测；障碍、升高的D-二聚体、低纤维蛋白原或其他凝血ECMO患者监测UFH的主要方法；因子缺乏、低温（高温时缩短）血液稀程或贫血；价格便宜；不同ACT设备之间没有标准化所有皿然因素的孤APTTECMO以外UFH监测的金标准；血浆测试；DTIs的标准iS!l试；现已可床旁测试高度的患者内和患者间变异性；低估DTIS浓度较高时在危重患者中可信度下降；的真正抗凝效果受采血技术的影响（采样管组成、采

11、样时间）；不同APTT池之间没有标准化；需要用新批次的试剂重新脸证APTT目标范围抗Xa基于UFH催化AT抑制Xa因子的能力，血浆测试；不能对UFH效果的特定测量；不同四方血可没小近；与UFH剂量的相关性更好，且变异性使用外源性抗凝血的或硫酸葡聚糖；比APTT更小显色测定；血浆游离血红蛋白50mgdls甘油三器500mg/dl和胆红素6mg/dl时，会出现假也E抗-XaVHA(TEG和RoTEM)全血检测；价格昂贵；是，但数据有限床旁可检测；与UFH抗凝以及临床结局之间相关性的研究有限辍sg和纤溶的信息三4不同实验室指标下推荐的质监测频率实验室指标监测频率ACTq12hAPTTq612h抗-X

12、aq6-12h血4*q6-12hINRq12-24h纤潍境自原q12-24h全血细胞ti嗷q12-24h抗潦血的水平每日-PRN血浆游离血红蛋白每日TEG对于出血或血的发症，每日-PRN三、出血和血栓并发症的处理原则（一）出血和血栓形成的抗凝管理出血并发症比血栓并发症更常见。如果出血过多，特别是心脏外科术后患者，可以延迟46h使用UFH抗凝；在某些出血难以控制的情况下，UFH抗凝可推迟至12h或更长时间，直到出血得到控制。如果延迟抗凝或不抗凝，应密切评估重新启动抗凝的时机和回路血栓的风险，因为回路血栓形成可能导致灾难性的并发症。手术部位出血可通过局部止血剂进行控制。对于临床大出血或ECMO下进

13、行重大手术时，可使用氨基己酸和氨甲环酸减少术中出血。使用抗纤溶药物时血栓形成的风险可能会增加，建议采用VHA监测。（二）溶血的处理原则当红细胞膜因机械损伤破裂时发生溶血，游离Hb被释放到血浆中。循环中的游离Hb在肾小管中沉淀，可能导致Hb尿肾病；游离Hb还具有细胞毒性，导致内皮功能障碍和一氧化氮消耗继发的血管收缩。建议定期监测游离血浆Hb水平,这是评估溶血的直接指标。当无法监测血浆游离Hb时，其他常规监测如D-二聚体、跨膜压和血小板计数可用作替代的监测指标。如果发生溶血，应及时调整ECMO的转速或考虑早期撤机。如果怀疑ECMO泵内出现血栓，应及时更换膜肺和管路。（三）ECMO患者输血策略ELS

14、O建议在ECMO治疗期间将Hb水平维持在正常范围（120140gL）,目的是为严重氧合功能障碍的患者提供足够的氧输送。近年来由于限制性输血策略的使用，建议将输注红细胞的阈值定在7080gL,但在实际临床实践中，不应仅将Hb作为输血阈值的参考，而应同时考虑患者的容量状况、心肺功能、贫血的持续时间和程度。对于出血患者，建议维持血小板计数75100X107L,维持纤维蛋白原水平在250300mg/dlo四、小结本文详细解读了成人体外膜肺氧合技术操作规范（2024年版）中关于ECMO抗凝管理的规范，选择合适的抗凝药物和精细化的抗凝监测对于ECMO患者的抗凝治疗至关重要。本操作规范为患者的抗凝治疗提供了基本准则，但临床上依然需要根据患者的具体情况制定个体化的抗凝方案，并采用适当的监测技术不断优化抗凝策略，提高ECMO治疗的安全性和有效性，改善患者的临床预后。