上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识(2024).docx

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1、上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识（2024）上尿路感染性结石是由产月尿酶病原微生物感染引起的上尿路结石，治疗的核心目标是消除结石和病原微生物、保护肾功能和减少复发。感染性结石指因病原微生物感染引起的结石，其主要成分包括六水磷酸镂镁（鸟粪石）、碳酸磷灰石和尿酸镂。发病机制引起上尿路感染性结石的产服酶病原微生物通常来自肠道，由下尿路感染迁延至上尿路，通过定植、产生月尿酶引发一系列反应产生感染性结石（图1）。临床上单一成分的感染性结石比例很小，大部分为感染性结石与代谢性成分如磷酸钙、草酸钙等成分的混合结石。6H2O+Mg2+PO43-+NH4S六水磷酸铁镁(MgNH4PO46H2。)有机基质p

2、HW72鸟粪石(struvite)图1感染性结石的发生机制病原微生物专性产月尿酶病原微生物098%）包括奇异变形杆菌、摩根氏菌、解胭胭原体等，而葡萄球菌属、克雷伯菌属等属于兼性产月尿酶菌。虽然感染性结石的病因是产版酶病原微生物感染，但临床上对结石成分确定的感染性结石患者，术前尿培养产月尿酶菌的检出率仅为30%,而非产胭酶菌的检出率为33%,其中以大肠埃希菌居多；感染性结石患者结石培养结果显示非产月尿酶病原菌比例为23%至50%,其中大肠埃希菌检出率为12%,而奇异变形杆菌比例仅为27.3%。易感因素上尿路感染性结石的易感因素包括女性、免疫功能低下、先天性尿路畸形、肾积水、尿路梗阻、尿流改道、神

3、经源性膀胱、留置尿路导管、远端肾小管酸中毒、髓质海绵肾和糖尿病等。临床表现上尿路感染性结石并不总是表现为典型的肾绞痛发作，约70%的患者会出现侧腹或腹部疼痛，26%的患者出现发热，18%的患者出现肉眼血尿，8%的患者无症状，约1%的患者以脓毒症就诊，其余患者存在复发性尿路感染。辅助检查1 .实验室检查尿液分析可发现感染的证据(白细胞计数升高、白细胞酯酶、亚硝酸盐阳性)，可能显示碱性尿(pH7.0),典型的可见棺材盖状磷酸镂镁晶体。尿培养可发现产胭酶的病原菌。血常规及生化检查可以了解感染及肾功能情况，还能为后期的手术做术前准备。建议行术中肾盂尿和术后结石培养以辅助后续治疗。2 .影像学检查B超用

4、于术前筛查和术后随访。上尿路感染性结石的尿路X线平片，即肾脏-输尿管-膀胱平片(KUB)特点为低透射性，体积通常比较大或为鹿角状结石。肾感染性结石与其他类型结石CT值重叠范围较大，故诊断特异性不足，双源CT预测感染性结石的准确率为50%。怀疑肾功能受损时应行肾图检查。3 .结石分析手术取出结石后建议做结石分析进一步明确诊断。临床诊断上尿路感染性结石确诊依靠结石成分分析。术前和术中有一些临床征象应高度怀疑为感染性结石。术前：尿常规显示为碱性尿；尿培养显示产月尿酶病原菌(最常见为奇异变形杆菌)；尿路感染同时KUB显示结石低透射性鹿角状结石，肾积水可能不明显。术中：结石灰白质脆，易粉碎，秋激光粉碎时

5、手术野产生大量的灰白漂浮物。临床治疗上尿路感染性结石的治疗目标是完全、彻底的清除结石，术后采用一系列治疗和预防措施减少复发，包括饮食控制、尿液酸化、月尿酶抑制剂以及抗菌药物治疗等。1 .外科清除结石外科治疗的目的是尽可能完全清除结石，方法包括体外冲击波碎石术(extracorporealshockwavelithotripsy,SWD、经皮肾镜碎石术(PerCUtaneOUSnephrolithotomy,PCND、输尿管镜碎石术(Ureteroscopy,URS)和腹腔镜取石术(IaparoScopiclithotomy)等。结石直径2cm首选SWL和URS；结石直径2cm首选PCNL,若患

6、者无法耐受手术可选择SWL,若患者无法耐受PCNL而选择URS,则需要注意患者出现并发症的几率增加；在极少数情况下，由于解剖异常而无法进行PCNL者可考虑行腹腔镜取石术。常用的上尿路感染性结石外科治疗指征及优、缺点见图2o其中PCNL清石率最高，被认为是金标准。上尿路感染性结石的外科治疗体外冲击波碎石术(extracorporealshock-waveltotnpsy.SWL) 适应证同常规SWL 创伤最小 结石清除率较低 并发症肾损伤、感染 不建议单一疗法用于治疗成年患者鹿角形结石 不建议术前常规置管经皮肾镜碎石术(percutaneousnephrolIthotomy.PCNL)选染创石发

7、首感W结并外率清症科低感染轻感染重结石简单结石复杂一期手术II分期手术I输尿管镜碎石术(UreIeroSCOPy.URS)腹腔镜取石术(laparoscopiclithotomy) 常见外料治疗 感染率67207% 结石清除率较高 并发症感染,手术时间尽句能Ih.不超过2h 常用后腹腔入路 肯完全鹿角形.铸形结石或输尿管上段大体积结石.合并上尿路慢阴 结石清除率高感染率低 并发症输尿管挟窄严重上尿路感染严重输尽管狭窄IIII预置双J管I图2上尿路感染性结石常用外科治疗方法目前新型头端可弯曲负压吸引鞘应用于临床，可主动降低肾盂内压力，术中镜鞘可直达目标肾盏，有助于更彻底的清石；智能测压与控压设备

8、可实现术中肾盂内压的可视化与智能控制，维持腔内安全正压也可降低减压性出血风险，提高手术视野及负压吸引清石效率，减轻术后血尿与感染风险；超细一次性输尿管软镜配合不同型号的输尿管鞘可达到理想的镜鞘比，在保证术中低肾盂压力的同时，也能使碎石粉末及炎症感染物更容易被吸出；除常用的秋激光外，光纤锌激光的粉末化性能为输尿管软镜碎石提供了更理想的清石效果O头端可弯曲负压吸引软镜鞘、智能测压与控压设备、超细一次性输尿管软镜、新型的激光碎石设备这几项技术配合，提高了输尿管软镜碎石的即刻清石率，也能充分保证感染性结石患者手术安全性，扩大输尿管软镜碎石在上尿路感染性结石治疗中的应用。2.非手术治疗1）饮食疗法减少能

9、增加尿磷和镁离子水平的食物和维生素补充剂。2）酸化尿液感染性结石的形成高度依赖于尿液的pH值，尿液pH值保持在6.2以下有利于溶解残石和预防新结石形成。可口服氯化俊（1g,每天2至3次）酸化尿液，但长期使用存在低钾血症和酸中毒的风险,因此常用于短期治疗。其他常用于酸化尿液的药物包括硫酸镂、甲硫氨酸以及抗坏血酸等，其中硫酸俊可用于感染性结石的长期治疗。尿液酸化治疗的目标尿液pH值是维持在5.8至6.2o合并代谢性酸中毒的患者禁止酸化尿液治疗，同时应注意避免使用碱化尿液的药物（如枸椽酸氢钾钠等）。3）服酶抑制剂治疗胭酶在感染性结石形成过程中起关键作用，月尿酶抑制剂能够抑制尿素水解，降低尿液PH值和

10、氨的水平，在减少结石形成的同时也能增强抗菌药物疗效。对产胭酶病原微生物导致的感染性结石患者，应在感染严重时联合使用月尿酶抑制剂。醋羟胺酸是一种竞争性抑制月尿酶的药物，其结构中的酰胺基与尿素相似，能够与月尿酶螯合，进而抑制胭酶的活性、阻止结石形成，其不良反应包括震颤、皮疹、脱发、胃肠道反应、贫血和静脉炎等。口服醋羟胺酸的首次剂量通常为250mg,每日2次，服用3至4周。若患者能够耐受，可适当增加药物剂量（250mg,每日3次），也可根据患者实际情况酌情减量。4）经皮溶石治疗该疗法最早可追溯到1924年，技术上需对伴有结石的肾脏进行肾脏穿刺造屡并且留置输尿管支架管或者双造屡管，确保引流通畅，持续灌

11、注溶石液。可以使用SubyG溶液（10%hemiacidrin,包含等渗枸椽酸、氧化镁和碳酸钠等，pH值为3.5至4.0）和溶肾石酸素（renacidin,含枸椽酸、葡萄糖酸内酯和碳酸镁，PH值为3.9,可与结石中的钙结合形成枸椽酸钙复合物）两种。虽然既往病例报道的溶石治疗效果尚可，但此技术操作较为复杂，住院时间久，对患者体位要求较高，护理任务重。欧洲泌尿外科学会（EUroPeAssociationofUrology,EAU）指南提出，溶石治疗仅仅可作为感染性结石治疗的选择之一，在国内尚无病例报道。在内镜手术技术较为成熟的今天,溶石治疗仅可作为内镜碎石手术的辅助治疗方法，而且需严格控制适应证，

12、避免各类并发症的发生。5）抗菌药物治疗上尿路感染性结石患者在进行外科干预前、中、后均应进行抗菌药物治疗。外科干预前应进行抗菌药物的治疗，可以明显减少细菌负荷、降低脓毒症的风险。需要注意，抗菌药物不能穿透结石清除结石内的病原菌，故不能长时间应用。建议参照上尿路结石患者围手术期感染控制及抗菌药物应用专家意见（2023版）进行相应的术前、术中抗菌药物治疗：无明显感染症状者目标性抗菌治疗7d再行手术，合并梗阻性发热者建议引流配合合理的抗菌药物治疗，二期手术。即使在应用抗菌药物的情况下，感染性结石患者术后发热和尿源性脓毒症的发生率（33%）亦明显高于非感染性结石患者（12.1%）。术后患者仍需要长期应用

13、抗菌药物治疗以消除病原菌，减少复发。主要通过口服抗菌药物治疗。数据显示，奇异变形杆菌对临床常用抗菌药物耐药率为35.5%,但磷霉素、吠喃妥因、阿莫西林/克拉维酸等仍对奇异变形杆菌高度敏感，其中以磷霉素敏感率最高，西他沙星也显示出对变形杆菌很好的抗菌活性。需注意尿液pH值对抗菌药物活性的影响：碱性环境抗菌活性增加的有氟唾诺酮类、氨基糖甘类和磺胺类；酸性环境抗菌活性增加的有磷霉素、头抱菌素、吠喃妥因、氨苇青霉素、哌拉西林和头抱菌素类；尿液酸碱度对抗菌活性没有影响的是阿莫西林和苯哇西林。因为抗菌药物治疗的效果受到患者患侧肾功能、机体免疫状况、肾内解剖状况等多种因素影响，残余结石的存在也为术后的抗菌药

14、物治疗带来极大的困难，所以到目前为止，抗菌药物的具体用药方案、疗程等都没有统一意见，文献报道术后使用8至10周到1至2年不等，EAU和美国泌尿外科学会（AmeriCanUrologicalAssociation,AUA）指南只是概括地提出推荐短疗程或长疗程治疗。本共识建议术后持续经验性或目标性应用抗菌药物，依据随访时间点的相关实验室检查结果，若患者尿路感染治愈，则停用抗菌药物密切随访，若尿路感染持续存在或反复发作，则需要进行长期治疗，必要时追加随访检查时间点以个体化调整治疗方案。3.残余结石的处理残余结石的存在直接关系到术后患者持续性尿路感染的存在和结石的复发，研究显示，术后有残石的患者持续存

15、在尿路感染的比例为64%,结石复发率为40%至85%,完全清石者术后仍存在尿路感染者为38%,结石复发率为0至10%。对感染性结石术后有残留结石碎片者建议适当放宽二次手术取石的指征，同时行尿液酸化及胭酶抑制剂治疗，促进残石的溶解、排出，并预防感染性结石的复发。随访和预防上尿路感染性结石复发率极高，且病情进展迅速，所以必须对患者反复强调定期随访和预防的重要性。1.随访D随访目的在于评估治疗效果、预防结石复发、监测病情变化和调整防治方案。2）随访时间根据治疗情况分为：近期随访：治疗结束后1周、1个月、3个月，此后改为每3个月随访1次，维持1年。远期随访：治疗结束1年后每6个月进行门诊随访。特殊情况

16、根据患者病情，随时调整随访计划。3）随访内容见表2。项目具体内容了解患者康复和输尿管支架管留置情况，以及尿路感染、糖尿病、尿路梗阻、神经源性膀胱、远端肾小管酸一L中毒及髓质海绵肾等相关疾病治疗效果。a.感染性结石患者每次随访时均应进行尿常规和尿标本细菌学检测。采用药物治疗的患者需做定期血液检实验室检查*查。曰,由于患者常需接受随访性影像学检查，应尽量避免频繁KUB、CT检查。超声检查是一种理想的首选,对“结石检出率高，可同时检查肾积水及肾体积,评估结石清除情况。了解药物疗效和不良反应。对于应用酸化尿液药物和腺醐抑制剂治疗的患者检查尿常规、血常规和血生药物治疗评估化，以便对治疗方案、药物剂量进

17、行调整，同时也有助于减少药物不良反应、判别和提高患者对治疗的依从性。生活指导针对患者的液体摄入、膳食结构、个人生活方式等给予个性化建议C4）随访方式可以通过电话随访、门诊随访、问卷调查、微信群、QQ群、APP小程序等多种方式进行。2.预防1）合理量化液体摄入多饮水，可以增加尿量，预防尿路感染，降低尿液中成石物质饱和度,促进较小结石自行排出，有利于降低结石复发率。要强调的是，多饮水，并非无限制，而是需要结合肾功能。肾功能正常者，建议每日液体摄入量的客观标准是将每天尿量保持在2000ml以上，至每次排尿时尿液清亮无色或微黄为宜。2）科学选择液体摄入磷酸镂镁结石易在碱性尿液（PH值7.2）环境中形成，因此，不宜饮用碱性饮料，以免造成尿液碱化。宜饮用青梅果汁、蔓越莓汁等酸性饮料，有助于尿液酸化，预防感染性结石复发。3）维持健康膳食结构膳食多样性是高质量膳食的关键要素，注意膳食平衡，适当增加水果、蔬菜的摄入，推荐合理的低糖高纤维饮食。4）积极治疗相关疾病