中国血管性认知障碍诊治指南（2024版）.docx

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1、中国血管性认知障碍诊治指南（2024版）摘要血管性认知障碍（VCI）是指主要由脑血管病及其危险因素导致的认知功能障碍，是我国60岁及以上人群认知障碍的第二大原因。目前VCl尚无特效的治疗手段，但早期识别和预防有助于降低发病风险，改善患者预后。为了提高临床医师对VCl的知晓率及重视度，并为其规范化管理提供指导，中国卒中学会血管性认知障碍分会在2019年中国血管性认知障碍诊治指南的基础上，在临床分型、诊断流程、神经心理学评估标准、影像学评估标准等方面都进行了更新和修订，通过系统文献检索，包括荟萃分析、系统评价、随机对照试验、回顾性系列研究、临床病例对照研究等，根据国际指南标准化评级系统制订的推荐等

2、级和证据水平分类，在VCl的病因及临床分型、临床表现、诊断标准、预防及治疗等方面共形成8条推荐意见，并提出了适合我国临床实践的VCI标准化诊断流程，以期为VCl规范化诊断和精准治疗提供指导方案。关键词：认知障碍;血管性认知障碍;指南;诊断标准;诊断流程；预防;治疗血管性认知障碍（vascularcognitiveimpairment,VCD是指主要由脑血管病及其危险因素导致的认知功能障碍，包括从轻度认知障碍（mildcognitiveimpairment,MCI）到痴呆的整个过程，可以与阿尔茨海默病（Alzheimer,Sdisease,AD）等神经退行性疾病共病O我国60岁及以上人群中痴呆患

3、病率为6.0%,其中血管性痴呆（vasculardementia,VaD）为1.6%,是仅次于AD的常见痴呆类型区”；我国65岁及以上人群中MCl患病率为20.8%,其中脑血管病及血管危险因素相关的MCl为8.7%,占MCI总体的42%。我国脑卒中负担沉重，2020年我国脑卒中患病率、发病率分别为2.6%、505.2/10万，其中约1/3的患者发展为卒中后认知障碍（post-strokecognitiveimpairment,PSCDzo另外，老年人群脑内常常同时存在血管性损伤和AD病理，两者相互影响，互相促进，对认知老化的进程产生叠加效应回。因此，积极控制血管危险因素、了解VCl的发生机制及

4、临床分型、重视和推广Vel标准化临床诊疗规范，对于降低我国VCI发病风险具有重要意义。为进一步提高临床工作中对VCI的认识和重视程度，更有效地指导医师对VCl进行规范管理，中国卒中学会血管性认知障碍分会组织专家讨论，并参照中国卒中学会指南制定标准与撰写规范,制订中国血管性认知障碍诊治指南（2024版）。一、指南制订过程和方法学（一）指南发起机构与专家组成员本指南制订由中国卒中学会血管性认知障碍分会发起，邀请全国38名神经病学专家根据美国心脏学会（AmericanHeartAssociation,AHA）/美国卒中协会（AmericanStrokeAssociation,ASA）指南标准化评级系

5、统，依据世界卫生组织关于指南的定义，通过系统文献检索、证据质量评价，结合临床医学实践，于2023年7月启动撰写工作，共开展了三轮沟通，对指南进行论证、反馈和修改，对有争议的推荐意见多次讨论后于2024年4月定稿。（二）指南编写的目的本指南旨在推动神经科、老年科、全科医学、精神科、康复科、心内科等相关科室临床医师规范VCl的临床分型、诊断标准和防治策略，有效改善患者预后，减轻社会负担。（三）指南使用者与应用目标人群本指南适用于各级医疗机构及管理机构组织开展VCl患者诊治工作。本指南的使用者包括但不限于各级医疗机构参与VCI预防、诊断、治疗及管理的医护人员，应用目标人群为VCI患者。（四）文献检索

6、策略指南制订工作组成立了证据检索与评价小组，针对VCl诊断、干预、治疗等方面检索了PubMedEmbaseCochraneLibraryWebofSCienCe等英文数据库和中国知网、万方、中国生物医学文献数据库等中文数据库。检索关键词为“vascularcognitiveimpairment,“cerebralsmallvasculardiseasev“poststrokecognitiveimpairment,“diagnosisepidemiology“umanagement,“treatmenf,“血管性认知障碍”“血管性痴呆”“卒中后认知障碍”等。文献纳入标准随机对照研究、非随机观察

7、性或注册研究、荟萃分析、临床病例或队列研究、专家共识等。止匕外，工作组还对VCl诊断和治疗相关综述和指南的参考文献进行检索，参考了血管性认知障碍的诊断标准：国际血管性行为与认知障碍学会（VASCoG）声明血管性认知障碍分类研究共识（VICCCS）卒中后认知障碍：AHA/ASA科学声明2019年中国血管性认知障碍诊治指南血管性认知障碍诊治指南da等相关国内外最新指南或共识。证据检索截止日期为2024年1月30日。（五）证据评级和推荐强度木指南按照中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）ci3采用AHA/ASA指南标准化评级系统中有关患者诊疗中的临床策略、干预、治疗或诊断试验的推荐等级和

8、证据水平（2019更新）（表1）。按照推荐等级（COR）和证据水平（LOE）系统进行分类：CoR表示推荐的强度，包括获益与风险比例的估计和确定性，LOE反映了相应支持证据的质量。推荐意见采用专家一致性原则，存在不同专家意见时，采用投票超过2/3的专家意见，立至达成推荐意见。部分措施虽缺乏高级别证据支持，但存在临床疗效。推荐等级详细说明证据水平详细说明I类（强烈推荐获益风险应当推荐是有益（有效/有利）的在大多数情况下应该对大多数患者实施或管理与B方案/治疗相比，应当选择A方案/治疗A级1个以上高质珏ReT研究基于高质量RCT研究的荟萃分析被高质St注册研究证实的1个或多个ReT研究Ha类（中度推

9、荐）获益风险是合理的可能是有益（有效/有利）的与B方案/治疗相比，选择A方B-R级基于1个或多个中等质量RCT研究基于中等质量RCT研究的芸推荐等级详细说明据平证水详细说明案/治疗是合理的，相对于B方案/治疗，可优先考虑方案/治疗萃分析Hb类（弱推荐）获益2风险可考虑/可能是合理的/有效性尚不明确B-NR级基于1个或多个设计执行良好的非随机研究、观察性研究或注册研究基丁这些研究的荟萃分析Hl类：无获益（不推荐）获益=风险基于A级或B级证据不推荐/不应该进行/该治疗/方案无效/无益不应该对患者实施或管理甚至很可能对患衣造成伤害C-LD级设计或实施中有方法学缺陷的随机或非随机的观察性或登记研究基于

10、此类研究的荟萃分析人类受武者的生理或机制研究Hl类:有害（强烈不推荐）风险去获益有潜在的风险可能造成伤害增加发病率和死亡率不应该对患者实施或管理C-EO级基于临床经验的专家意见形成的共识表IAHA/ASA推荐中使用的推荐等级和证据水平标准（2019更新）注：推荐意见的证据等级为B或C并不代表推荐程度弱，因为指南或共识中提到的很多重要的临床问题并不能通过临床试验证实：因此，即使缺乏RCT，有些检验和治疗的有效性仍然可能达到非常一致性的意见：干预的结果或预后应该是明确的（改善临床结果、或提高诊断准确性或增加预后信息）：针时比较性推荐意见（仅适用于1及Ha类推荐，A或B级证据），证据应当来自直接对比

11、两种方法/治疗的研究；AHA/ASA为美国心脏学会/美国卒中协会；RCT为随机对照试验；R为随机；NR为非随机；LD为有限的数据；EO为专家意见二、VCI的病因和临床分型Vel按照临床严重程度分为血管性轻度认知障碍(VMCI)和VaD,i2,ioVMCL即血管性认知障碍非痴呆(vascularcognitiveimpairmentnodementia,VCIND),是指存在1个或1个以上认知域受损但不影响工具性日常生活能力(instrumentalactivitiesofdailyliving,IADD或日常生活能力(activitiesofdailyIiving,ADD；VaD,即存在1个或

12、1个以上认知域严重受损且影响IADL或ADLo参照2018年由全球27个国家的专家共同参与制订的VCI分类共识(guidelinesfromthevascularimpairmentofcognitionclassificationconsensusstudy,VICCCS),本指南对VCI的临床分型进行了更新，主要根据其临床特征及影像学表现，将VCl分为四个亚型，包括：(I)PSCI:卒中事件是诊断PSCl的前提条件，以缺血性卒中最为常见，也包括出血性卒中。PSCl要求患者认知障碍在卒中后6个月以内出现，持续存在3个月以上，这一亚型强调了卒中事件和认知障碍之间的时间关系。(2)皮质下缺血性血

13、管性认知障碍(SUbCOrtiCalischemicvascularcognitiveimpairment,SIVCI)：即脑小血管病(Cerebralsmallvasculardisease,CSVD)引起的认知障碍，其特征性影像改变为脑白质高信号(whitematterhyperintensity,WMH）和腔隙灶。（3）多发梗死性认知障碍（multi-infarctcognitiveimpairment,MICD：存在多个小或大的梗死灶。梗死体积越大、累及范围越广，与较差的认知功能和较高的痴呆风险有关。单个大血管病变所导致的大面积梗死也归入此类型。（4）混合型认知障碍（mixedcogn

14、itiveimpairment,MixCD：VCI患者合并存在其他神经退行性疾病的病理，以脑血管损伤伴发AD病理最为常见。MixCI的诊断需要结合临床表现、影像学特征和生物标志物来确定何种病理损害在认知障碍中占主导地位，命名的先后顺序应尽可能反映两种病理对认知障碍影响的差异，如VCI-AD或AD-VCI,VCl-路易体痴呆（dementiawithLewybodies,DLB）或DLB-VCI等。VCI的病因多样，2011年发布的血管性认知障碍诊治指南中推荐采用病因分型对VCI进行诊断，其中包括危险因素相关性VCK缺血性VCR出血性VCK其他脑血管病性VCI和混合性VClc-o本指南将沿用20

15、11年指南对VCl的病因分型方案。推荐意见1：是否影响IADL或ADL是对VCI严重程度进行分级的重要指标（I级推荐，B-NR级证据）。病因及临床分型需要充分详细的病史信息及完善的影像学检查作为支持（I级推荐，B-NR级证据）。根据临床特征及影像学表现，VCl的临床分型包括：PSCKSIVCIMICl和MiXCl（Ha级推荐，C-EO级证据）。三、VCI的临床表现在卒中事件后6个月以内出现并持续存在3个月以上的认知相关症状，同时伴有局灶性高级皮质功能障碍和（或）神经功能缺损体征。认知障碍的表现与卒中病灶大小和部位密切相关；认知相关症状也可在数次卒中事件后累积出现，呈阶梯式或波动样进展。部分患者

16、无明确卒中或短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）事件，隐匿起病，缓慢进展。多见于CSVD导致的皮质下缺血性VCI。特征性的认知减退模式以注意力、信息处理速度和执行功能的早期受损为特点，可伴随情感、行为和人格障碍，表现为淡漠、激惹和抑郁等；也可伴随步态障碍，如走路不稳、拖曳步态或小碎步，查体可见运动迟缓、冻结步态及转身困难等血管性帕金森综合征表现；或尿频、尿急等不能用泌尿系统或其他神经系统疾病解释的括约肌功能障碍；也可伴有强哭强笑、吞咽呛咳、构音障碍等假性球麻痹的症状或体征。四、VCI的诊断标准VCI的诊断分为四个步骤：（1）确认是否存在认知相关症状；（2）

17、确定是否存在血管性脑损伤的依据；（3）明确血管性脑损伤与认知相关症状的因果关系；（4）对VCI的严重程度和临床亚型进行分型。本指南推荐对VCl的诊断采用以下标准：（一）很可能的VCl1 .具备VCl诊断的三个核心要素：（1）存在认知相关主诉，且神经心理学测定也存在1个或多个认知域受损；（2）存在血管性脑损伤的证据：包括血管危险因素、卒中病史、脑血管损伤神经症候群、脑血管损伤的影像学证据，以上各项不一定同时具备；（3）血管性脑损伤在认知障碍中占主导地位：尤其在合并AD病理表现时，应明确血管性脑损伤在认知障碍中的主导作用，临床特征需要符合下列情况之一：突发起病，认知障碍的发生在时间上与1次或多次脑

18、卒中事件相关，呈阶梯式或波动样进展，且认知障碍在卒中事件后6个月以内出现并持续存在3个月以上；无明确卒中或TIA事件，隐匿起病，缓慢进展，受累的认知域主要为信息处理速度、复杂注意力/额叶执行功能，伴有以下特征时可作为支持点：A.早期出现的步态异常,包括平衡障碍或反复跌倒；B.早期出现尿频、尿急或其他不能用泌尿系统疾病解释的症状；C人格或情绪改变，如意志力丧失或抑郁回。2 .头颅磁共振成像（MRI）影像学：其改变符合VASCOG最低影像标准-o（二）可能的VCl（I）具备VCl诊断的三个核心要素。（2）未行头颅MRl检查,或头颅MRI影像学改变不足以完全解释认知障碍。（三）排除VCl（1）头颅M

19、Rl检查未见异常。（2）存在可以解释认知障碍的其他疾病，且是导致认知障碍的首要原因：包括脑肿瘤、其他神经退行性疾病、脱髓鞘性疾病、内科系统性疾病或代谢异常。（3）首次诊断认知障碍前3个月内存在明确的中毒病史或药物、酒精的滥用/依赖。（四）严重程度分型1 .VMCI：符合VCl诊断标准，不影响日常生活的独立性（IADL或ADL正常或轻微受损），但是为了保持独立性，需要付出更大的努力或代偿性措施。2 .VaD：符合VCI诊断标准，严重程度影响到日常生活的独立性，同时要排除脑卒中相关感觉/运动障碍所致的日常生活能力受损。五、VCl的诊断流程（一）VCI的临床推荐诊疗流程VCl临床诊断的建立需要包括以

20、下几个过程：（1）详细的病史询问：包括认知障碍和脑卒中事件的起病时间、两者之间的时序关系;关注认知障碍的起病形式、临床表现、进展方式、诊治经过及临床转归；询问认知障碍对日常生活独立性的影响；关注认知相关其他主诉:如快速眼动睡眠行为障碍（RBD）、运动障碍、吞咽功能、精神症状、大小便功能等；在既往史方面，重点关注血管危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟和饮酒史等）；最后还需询问是否存在认知障碍及卒中家族史。（2）仔细的体格检查：是否存在局灶性神经功能缺损、平衡障碍、步态障碍、震颤、构音障碍和假性球麻痹等体征。（3）全面的认知评估：确认存在认知障碍的客观证据，同时对日常生活的独立性和精神行为情

21、况进行测评。（4）完善的影像学检查；头颅MRI检查包括T1WI加权成像（TMI）、T2加权成像（T2WI）、液体衰减反转恢复（FLAIR）和弥散加权成像（DWI）、磁敏感加权成像（SWl）序列是VCl影像诊断的“金标准”，通过影像检查明确脑血管性损伤是否符合VCI的最低影像诊断标准；需对血管和血流灌注情况进行评估，明确颅内外大血管病变情况；必要时还需对患者进行心脏评估，包括心电图、心脏超声等，明确是否存在心源性病变证据。（5）全面的实验室检查：旨在排除其他可导致认知障碍的潜在病因，如自身免疫性脑炎、甲状腺功能异常、神经梅毒、维生素缺乏等代谢、免疫和感染性疾病。建议至少包含以下检验项目：血常规、

22、红细胞沉降率、C反应蛋白、肝功能、肾功能、血脂、空腹血糖、糖化血红蛋白、叶酸、维生素BI2、维生素B1、甲状腺功能、血氨、人类免疫缺陷病毒相关抗体及梅毒相关抗体。必要时进行脑脊液相关检查；有脑血管病或认知障碍家族史者，推荐完善基因检测。VCI临床诊断路径见图1。代谢、金喳30号相Xi认切障器I，IfU6NW分Ii图IVCI临床诊断路径图注：MRl为磁共振成像；VASCOG为国际血管性行为与认知障碍学会：Vel为血管性认知障碍；IADL为工具性日常生活能力：ADL为日常生活能力；VMCl为血管性轻度认知障碍；VaD为血管性痴呆；AD为阿尔茨海默病；PET为正电子发射断层成像术；RBD为快速眼动睡

23、眠行为障碍；DLB为路易体痴呆；PSCl为卒中后认知障碍；MlCl为多发梗死性认知障碍；SIVCI为皮质下缺血性血管性认知障碍；MixCI为混合型认知障碍推荐意见2：病史采集需全面，并需要有知情者的补充。重点关注病程、卒中事件、认知障碍严重程度以及认知障碍与卒中事件的时间关系（I级推荐，B-NR级证据）。体格检查需明确有无局灶性高级皮质功能障碍和（或）神经功能缺损体征，寻找血管性脑损伤相关证据（I级推荐，B-NR级证据）。完善血糖、血脂、甲状腺功能、营养代谢等必要的外周血检查，必要时进行脑脊液相关检查，排除代谢、免疫、感染等其他病因相关认知障碍（11a级推荐,B-NR级证据）o（一）VCI的神

24、经心理评估神经心理评估是识别和诊断VCl的重要方法，也是观察疗效和转归的重要工具。根据临床应用和研究的需求，可以使用不同的测验进行评估。使用快速神经心理筛查工具如简易认知量表（mini-COg）、痴呆筛查问卷（AD8）、画钟测验等,可以在门诊或病房对患者认知功能进行初步筛查。简明智能状态检查（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）是国内外应用最广泛的认知筛查工具，其中MOCA对识别VMCI优于MMSE,MoCA可根据患者受教育年限选择北京版，8.1版3或基础版Mo照料者问卷如AD8、老年认知功能减退知情者问卷(IQCODE)可以对患者认知和日常功能的变化提供额外的信息，尤其推荐用于患者无

25、法进行认知筛查时。当在筛查中发现患者存在可疑认知障碍时，全面的神经心理评估可以进一步识别受损的认知域。VCl患者的全面评估应包括认知功能(执行功能、注意力、语言功能、记忆功能和视空间能力等认知域)、ADL和精神行为症状。由于VCl病灶部位差异性，卒中相关高级皮质功能障碍和(或)神经功能缺损体征如失语、忽视、肢体瘫痪、视力视野受损等会对神经心理评估结果造成影响，已有一些量表在卒中相关神经功能缺陷的患者中进行了验证，并具有良好的信效度。本指南综合考虑卒中相关症状和认知评估需求对这些特殊情况进行了推荐(表2)o评估认知域推荐评估量表可选评估量表伴有神经缺损症状的心理量表推荐肢体瘫痪视力视野受损失语、

26、忽视筛查/整蒙特利尔认知评估量表(MoCA)简易智能状态检查(MMSE)MMSE/长谷川痴呆量表修订版(HDS-R)MoCA-盲人版牛津认知筛查(OCS-P)评估认知域推荐评估量表可选评估量表伴有神经缺损症状的心理量表推荐肢体瘫痪视力视野受损失语、忽视体认知功能注意与处理速度连线试验(TMT-A)数字符号转换测验数字符号转换测验(口语版)数字广度(DST)执fj-功连线试验(TMT-B)交替流畅性测验交替流畅性测验交替流畅性测验评估认知域推荐评估量表可选评估量表伴有神经缺损症状的心理量表推荐肢体瘫痪视力视野受损失语、忽视能语言功能波士顿命名测试第2版(BNT-2)动物流畅性测验(ANT)BNT

27、2ANT学习记忆能力听觉词语学习测验(AVLT)简易视觉空间记忆测验AVLTAVLT视空间画钟试验(CDT)Rey-Osterrieth复杂图形测验线方向判断(JOL)评估认知域推荐评估量表可选评估量表伴有神经缺损症状的心理量表推荐肢体瘫痪视力视野受损失语、忽视能力日常生活能力工具性日常生活能力(IADL)/日常生活能力(ADL)量表精神行为神经精神问卷(NPI)情绪汉密尔顿焦虑量表9条目患者健康问卷(PHQ-9)评估认知域推荐评估量表可选评估量表伴有神经缺损症状的心理量表推荐肢体瘫痪视力视野受损失语、忽视（HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）表2血管性认识障碍（VCI）神经心理评估推荐

28、量表注：“-”为无相关内容神经心理评估随访取决于患者个体和医疗环境，但通常推荐每612个月随访，伴有精神行为症状的患者随访可以更频繁。每次就诊并非所有领域都需要进行评估，但推荐至少每年进行一次全面评估。推荐意见3：神经心理评估是VCl诊疗的重要环节，对疑似VCl患者，应进行完整的神经心理评估，推荐MMSE和MoCA用于认知障碍的筛查（I级推荐，B-NR级证据）；筛查阳性者推荐尽可能进行系统评估，应包括注意/执行功能、记忆、语言和视空间功能等VCl四个核心认知域（I级推荐，B-NR级证据）；应根据患者本人和知情者提供的信息，综合评价患者日常活动能力（IIa级推荐，B-NR级证据）；对于存在高级皮

29、质功能障碍和（或）神经功能缺损的患者可根据卒中相关症状选择相应备选量表（Ilb级推荐，C-LD级证据）。（三）VCI的影像评估标准LVCI的影像评估：神经影像是VCl风险预测、病因病理诊断及预后评估的重要方法之一。头颅MRl在识别脑血管性损伤、鉴别认知障碍病因方面的灵敏度高于电子计算机断层扫描（CT）,被视为VCl影像诊断的“金标准”CT仅在患者存在MRl禁忌或因条件限制不能开展MRI的情况下推荐作为VCI辅助诊断工具。3.0TMRI优于1.5TMRI0建议使用的MRl序列包括：T1WKT2WKFLAIIkSWI和DWl3】。VCl神经影像评估应包含以下两部分：（1）卒中后认知障碍相关影像：重

30、点关注和卒中事件相关的影像改变。包括：脑梗死：症状性脑梗死是支持VCl诊断的条件之一。其中，皮质/皮质下较大面积、左侧以及累及关键部位的梗死更容易造成VCI。DWl序列对于脑梗死的识别是必要的。记录脑梗死的大小、位置和数量；脑出血：多发出血或出血性梗死常与VeI相关。记录出血的大小、位置及数量。（2）皮质下缺血性VCl相关影像：重点关注CSVD相关影像改变。包括：近期皮质下小梗死：神经影像学证据显示有1条穿支动脉供血区域的近期梗死，且伴有局灶神经功能缺损体征。通常病灶最大直径20mm；腔隙：指皮质下充满液体、圆形或卵圆形、直径315mm的空腔，其部位和数量与VCl相关。记录腔隙的位置及数量；脑

31、白质高信号：常表现为T2WI上对称性的高信号。目前WMH影像评估方法主要分为半定量和定量。在临床中较为常用的半定量方法有FaZekaS分级量表、年龄相关脑白质改变（ARWMC）量表和Scheltens量表绐。定量方法主要利用SPM、FreeSurfer等全自动分析软件定量计算WMH的体积；血管周围间隙：指充满液体的圆形/卵圆形或线性间隙，通常横轴面直径3mm,在磁共振上各序列的信号特点同脑脊液。记录血管周围间隙的位置和数量；微出血：是指T2加权梯度回波成像或者SWl上直径25mm的低信号病灶。微出血也可以引起VCI,其中，脑叶微出血与VCl的关联尤其密切L记录微出血的位置及数量；微梗死：位于皮

32、质，直径通常在4mm以内。微梗死可通过7.OTMRl检测到，并被认为是导致认知障碍的独立危险因素；皮质铁沉积：在T2加权梯度回波成像或SWl中，显示为皮质线性低信号，是淀粉样脑血管病（CAA）的一个重要特征，并与认知障碍相关。记录皮质铁沉积的范围和数量；脑萎缩：临床广泛使用的半定量量表包含全脑皮质萎缩（GCA）量表和内侧颍叶萎缩（MTA）量表国。与半定量方法相比，自动化容积测量评估技术能更准确反映脑体积的细微或早期变化L关于此部分影像的判读和采集标准，可参考2023年STRIVE-2标准。2.VCI的影像诊断标准：诊断VCI推荐使用VASCOG影像学诊断标准，需至少具备以下影像学表现之一：（1

33、1个大血管脑梗死足以导致VMCI,而诊断VaD往往需要2个或多个大血管脑梗死；（2）单个广泛的或者关键部位（一般位于丘脑或基底节区）的脑梗死，可能足以诊断为VaD；（3）2个以上脑干以外的腔隙，2个关键部位的腔隙，或者2个非关键部位的腔隙同时合并广泛的WMH；（4）广泛或融合的WMH；（5）关键部位的脑出血，或者2个及2个以上的脑出血；（6）以上形式的组合。应当注意的是，在VCl的诊断体系中，这些神经影像学发现必须结合临床症状，并且必须考虑其性质、严重程度和位置。近年来，随着MRl技术的飞速发展，越来越多的MRl模态开始应用于研究和临床。例如，扩散张量成像（DTl）、静息态功能MRl（rs-

34、fMRI），三维动脉自旋标记（3DASL）。这些指标可能与认知功能减退密切相关，有望成为VCl潜在的影像标志物。在分子影像学检查方面，正电子发射断层成像（PET）可检测脑部的代谢情况、AB和tau蛋白沉积，这些异常改变与脑血管病变有一定关联，或有助于鉴别诊断电.o（四）VCI的其他评估方式利用新兴技术和智能设备收集多维度数字化数据，有望成为评估VCI的新手段应：数字化认知筛查评估能较快速准确地在居家环境下进行认知状况的初筛;结合眼动追踪技术和AI算法的认知筛查可评估注意力和视觉信息处理功能o随着数字技术和人工智能的进一步发展，VCl患者的评估方法将越来越高效、便捷、个体化。推荐意见4：对所有可

35、疑的VCl患者,均应该进行神经影像检查，首选头颅MRI（I级推荐，B-NR级证据）。建议使用的MRI序列包括：T1WKT2WKFLAIR、SWl和DWl（Ha级推荐，B-NR级证据）。评估内容应包含与卒中事件及CSVD相关的影像改变（Ha级推荐，B-NR级证据）。推荐使用VASeOG影像学最低诊断标准（I级推荐，B-NR级证据）。六、VCI的预防和治疗(-*)VCI的预防VCl病因复杂，涉及血管危险因素、卒中事件及AD等非血管性神经退行性病变参与的复杂病理生理学过程。因此，对于VCl的预防需兼顾卒中事件和认知障碍两方面。1 .控制血管危险因素(vascularriskfactors,VRFs)

36、VRFs是VCI最重要的可调控危险因素。VRFs通常包括高血压ti迎闻、高血脂血组和高血糖阻骂也如切等。一项长达10年的社区队列研究纳入了4413例缺血性卒中患者，结果提示有效地控制VRFs有助于减少卒中患者后续发生认知障碍的风险闻。FINGER(FinnishGeriatricInterventionStudytoPreventCognitiveImpairmentandDisability)研究提出对于痴呆高危人群给予多维度管理(包括饮食、运动、认知训练及VRFs干预)有助于改善认知或延缓认知恶化19o降压治疗与VCI之间的相关性在多个RCT研究中结果不一致。NICE(Nutrition

37、alInterventionforCognitiveEnhancement)研究皿及PRoGRESS(PerindOPrilProtectionAgainstRecurrentStrokeStUdy)研究均提示降压治疗对降低痴呆风险可能获益，但SPS3(SecondaryPreventionofSmallSubcorticalStrokes)研究揭示了在腔隙性卒中患者中，降压治疗并不能减少痴呆的发生率-1O在纳入了多个随机对照试验(RCT)研究的荟萃分析中发现，控制血压可减低卒中后痴呆发生风险圆。SPRINT-MIND（SystolicBloodPressureInterventionTria

38、l-MemoryandCognitioninDecreasedHypertension）研究结果显示，强化降压治疗可减少WMH的进展，降低MCI及痴呆的发生率国o降压治疗带来VCI认知功能方面的获益很可能与其减少卒中事件相关o糖尿病患者发生认知障碍的风险较高，使用降糖药可降低这一风险时，二甲双肌:、毗格列酮、胰高血糖素样肽T受体激动剂（GLPlRaS）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2is）均有证据表明降低了糖尿病患者的痴呆风险o大部分研究认为高脂血症与认知障碍之间无确切因果关系侬电，降脂治疗不能预防痴呆的发生侬L但是，降脂治疗尤其是他汀类药物治疗作为卒中二级预防的三大基石之一，能显

39、著降低卒中复发风险，基于卒中二级预防的角度，他汀类药物可能具有一定的VCl预防效果。2 .其他因素：受教育水平较高的老年人发生认知障碍与PSCI的风险均较低侬o增加体力活动与降低认知下降及包括VCI在内的痴呆风险相关因。合理的体重也是潜在的认知保护因素。荟萃分析显示，中年低体重、成年肥胖和老年低体重均可导致认知障碍和痴呆的风险增加，而晚年轻度肥胖则使风险降低健康饮食与更好的认知表现及较低的认知障碍风险相关，但饮食改善在VCl中的预防作用尚缺乏证据。一项荟萃分析显示吸烟使血管性痴呆的风险增加38%因。目前已明确大量饮酒是痴呆的高危因素，但有研究认为少量饮酒可延缓认知功能衰退的速度，减少痴呆的风险

40、侬良好的社会关系与老年人认知减退更慢相关M。此外，良好的情绪、合理的睡眠均有助于减缓认知老化的过程匿回。虽然治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）在预防VCl方面的总体证据质量有限，但它可以作为预防卒中发生、死亡和认知障碍的可控危险因素予以干预3O在评估痴呆和VCI的风险时，个体同时存在多个风险因素的联合效应比单独的风险因素更能预测认知下降。因此，预防VCl的策略应注重可调控的VRFS,并特别关注多模式干预回。推荐意见5：积极综合管理多种血管危险因素对预防VCI有益（I级推荐，A级证据）；高血压患者应积极控制血压（Ha推荐，A级证据）；糖尿病患者应合理控制血糖（Hb级推荐，C-LD级证据）；同时积极

41、控制高脂血症可能对预防VCI有益（Hb级推荐，B-NR级证据）；通过提高教育水平，积极参与体育锻炼，保持合理体重，健康饮食，戒烟，避免过度饮酒、保持良好情绪、改善睡眠等生活方式综合预防Vel可能有积极影响（Ha级推荐，CTD级证据）。（Zl）VCI的治疗1 .药物治疗：VCI的药物治疗主要包括胆碱酯酶抑制剂和非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂。改善微循环、神经保护和传统医学治疗也在临床实践中被广泛应用。（1） VCl的一线用药：鉴于VCl和AD在神经病理和神经化学机制方面有一定重叠性，目前主要将已获批准治疗AD的两类药物：胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀等）和NM

42、DA受体拮抗剂（美金刚）应用于VCI。一项纳入8项RCT的荟萃分析结果显示，经过6个月的治疗周期，多奈哌齐5mg或10mg对VCI患者的认知功能均有改善作用，10mg对认知改善的效果更显著，但会增加不良反应的发生风险-o有研究证实加兰他敏对治疗VCI和AD合并脑血管病有一定效果因，但与安慰剂相比，恶心和腹泻等不良反应在服用加兰他敏和大剂量多奈哌齐的人群中更为常见o一项包括7项RCT的荟萃分析结果显示，PSCI患者接受胆碱酯酶抑制剂治疗24周后，MMSE评分升高，ADAS-cog评分下降。队列荟萃分析显示美金刚可以轻度改善VaD患者认知功能状态和精神行为评分o研究提示，中-重度痴呆患者可以选用美

43、金刚或联合使用美金刚与多奈哌齐或卡巴拉汀进行治疗侬。然而，对于这两类药物联合使用在VCl方面的效果，目前尚缺乏独立的研究证据。(2)VCl其他辅助用药：改善微循环：一项RCT研究显示6个月的丁苯醐软胶囊治疗有助于改善CSVD相关的轻度VCl患者的整体认知功能和日常生活能力，并具有良好的安全性和耐受性ElRCT研究显示经52周的尼莫地平治疗后可改善皮质下缺血性VCl患者的执行功能，但未显示出对整体认知功能的改善作用固。荟萃分析提示，己酮可可碱治疗VaD有改善认知功能的趋势侬L有研究报道尼麦角林可以改善轻中度VCI患者的整体认知水平侬。神经保护：荟萃分析显示，高剂量银杏叶制剂，尤其是EGb7治疗2

44、226周，对VaD患者认知和精神行为症状有效，且耐受性良好侬。在为期24周的治疗过程中，银杏叶制剂改善了轻度至中度缺血性卒中患者的整体认知能力3o一项纳入了14项RCT的荟萃分析结果显示，胞磷胆碱可以改善VCI患者记忆和行为功能圆O一项纳入100例PSCl患者的随机、双盲临床试验结果显示，西坦类制剂治疗组认知评分有所改善传统医学治疗及其他：在我国有关中药和针灸的研究报道很多，但终因缺乏RCT而不能进行评估并做出推荐。因此，中药作为VCI治疗药物尚缺少足够的循证医学证据。对于VaD患者的荟萃分析显示，复方次蓉益智胶囊可改善认知功能受损侬L有报道表明天智颗粒可提高临床疗效，改善MMSE评分侬o通心

45、络胶囊在VCI治疗方面可提高总体疗效，且安全性高侬L脑心通胶囊治疗可改善VCI患者认知功能，提高日常生活能力邈L荟萃分析结果提示，针灸可改善重度VCl患者长谷川痴呆（HDS）量表及MMSE评分，但纳入研究质量较低及偏倚风险较高犯，仍需更多高质量证据支持。一项RCT研究显示6个月疗程的小牛血去蛋白提取物可改善卒中后轻度认知损害患者的认知功能L针对石杉碱甲的一项荟萃研究表明，石杉碱甲能够改善VCI患者的痴呆症状及独立生活能力3。一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心In期临床试验显示，甘露特钠胶囊可改善轻度至中度AD患者认知功能，但甘露特钠胶囊对VCI的治疗作用仍需进一步验证。推荐意见6：胆碱酯酶抑制

46、剂可用于Vel的治疗（I级推荐，A级证据）。NMDA受体拮抗剂美金刚用于VCl的治疗效果有待进一步临床评价（Ha级推荐，B-R级证据）。银杏叶提取物、丁苯醐软胶囊、尼莫地平在VCl的治疗方面可作为一线治疗的辅助用药（IIa级推荐，B-R级证据）。胞磷胆碱、小牛血去蛋白提取物、己酮可可碱、石杉碱甲、尼麦角林、西坦类药物可能对VCl具有一定的治疗效果（Ilb级推荐，BTR级证据）传统中医药、针灸治疗等，虽然在临床实践中广泛应用，但多数研究样本量小,研究设计不严格，证据级别低。因此未来需要更多高质量的研究去进行验证（IIb级推荐，C-LD级证据）。2.精神行为及其他非认知症状治疗：VCl相关精神行为

47、症状治疗循证依据较少，可参照AD患者精神行为异常的处理方式。当VCI患者出现轻微精神行为症状时，应分析原因，首选非药物治疗，包括环境和社会心理干预等O胆碱脂的抑制剂与NMDA受体拮抗剂对VCI精神行为症状有一定改善作用加o抗抑郁治疗建议使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitor,SSRI）类药物。淡漠治疗药物循证结果不一致，目前可选用药物包括：抗抑郁药物、胆碱酯醉抑制剂、美金刚或哌甲酯。对于存在妄想、幻觉、冲动和激越行为的患者可给予抗精神病药物治疗，首选小剂量非典型抗精神病药物。典型抗精神病药物具有较多的不良反应：包括代谢障碍、跌倒、锥体外系反应、心血管事件（高血压、体位性低血压、心律失常、卒中）和死亡等，用药前应明确告知患者及家屈潜在获益及风险，特别是死亡风险；应用时应遵循低剂量起始，缓慢加量，个体化用药，i革慎使用的原则侬睡眠障碍患者曲嘿酮可能有效，褪黑素及右佐匹克隆证据不充分，尽量避免使用苯二氮口类及非