交通事故保险纠纷调解申请书.docx

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1、交通事故保险纠纷调解申请书申请人基本信息：姓名：你的姓名性别：你的性别年龄：你的年龄身份证号：你的身份证号码联系电话：你的联系电话现住址或单位：你的详细住址或工作单位被申请人基本信息：保险公司名称：保险公司全称法定代表人：法定代表人姓名公司地址：保险公司注册地址联系电话：保险公司客服电话事故概述：事故时间：具体年月日时分事故地点：详细事故发生地点，如XX市XX区XX路XX号路段事故经过：详细描述事故发生的全过程，例如：申请人驾驶车牌号车辆，沿行驶方向正常行驶至事故地点时，被申请人承保车辆车牌号突然从对方车辆行驶方向及位置变道插入，导致两车发生碰撞。事故发生后，申请人立即采取了如停车、设置警示标

2、志等措施，并及时拨打了报警电话和急救电话。交警部门处理情况：说明交警部门是否到现场处理，出具的交通事故责任认定书编号，以及认定的责任划分情况。例如：XX市公安局交通警察支队XX大队民警到达现场进行勘查，并于出具认定书日期出具了事故责任认定书编号道路交通事故认定书，认定被申请人承保车辆驾驶员负事故的主要责任，申请人负次要责任。保险情况：保险合同信息：被申请人承保车辆车牌号在事故发生时，投保了具体保险险种，如交强险、第三者责任险（保额X元）等,保险期间为开始日期H结束日期。申请人已向被申请人报案，报案号为报案号码。保险理赔争议点：赔偿金额争议：申请人因本次事故遭受了具体损失，如车辆维修费用、人身伤

3、害医疗费用、误工费、护理费等,经核算总损失为X元。但被申请人仅同意赔付X元，双方在赔偿金额上存在较大差距。具体分歧如下：车辆维修费用：申请人车辆经维修厂名称评估，维修费用需X元，维修厂提供了详细的维修清单及价格明细。然而，被申请人自行定损金额仅为X元，其定损价格远低于实际维修所需费用，且被申请人未对定损价格的合理性提供充分解释。人身伤害赔偿：申请人因事故受伤，在医院名称进行了治疗,共花费医疗费用X元，有医院出具的正规发票、病历、诊断证明等为证。同时，根据医生建议，申请人需要休息X天，导致误工损失X元，申请人提供了所在单位出具的误工证明及收入减少证明。另外，在住院期间，申请人聘请了护工进行护理，

4、支付护理费X元,有护理协议及护理费发票。但被申请人对部分医疗费用的合理性提出质疑，认为某些检查项目和用药并非必要，且对误工费和护理费的计算标准不认可，只愿意按照较低标准进行赔付。保险责任认定争议：被申请人以具体理由，如认为申请人在事故中有违反交通规则的行为，且该行为不属于保险责任范围等为由，试图拒绝承担部分赔偿责任。但申请人认为，根据交警部门出具的事故责任认定书，自身虽承担次要责任，但在保险合同约定的责任范围内，被申请人应履行赔付义务，且被申请人所提出的拒赔理由缺乏事实和法律依据。调解请求：请求调解机构组织双方进行调解,促使被申请人按照保险合同约定及相关法律法规,合理确定赔偿金额，足额赔付申请

5、人因本次交通事故所遭受的各项损失，包括但不限于车辆维修费用、人身伤害医疗费用、误工费、护理费、交通费、营养费等，具体赔偿金额以双方协商一致或经专业评估机构评估确定的为准。请求调解机构对保险责任认定争议进行审查，依据事实和法律，明确被申请人在本次事故中的保险责任范围，确保申请人的合法权益得到保障。若被申请人存在不合理拒赔或拖延赔付的情况,请求调解机构督促其尽快履行赔付义务，并对因此给申请人造成的额外损失（如利息损失等）给予合理补偿。请求调解机构在调解过程中，对相关法律法规和保险条款进行解释说明,消除双方在理解上的分歧,促进调解工作的顺利进行。同时，希望调解机构能够根据公平、公正、合理的原则，平衡

6、双方利益，推动达成一个双方都能接受的调解协议。证据清单：交通事故相关证据：道路交通事故认定书原件及复印件，证明事故发生的时间、地点、经过及责任划分情况。事故现场照片X张，照片清晰显示事故现场车辆位置、碰撞痕迹、刹车印等情况，拍摄时间为事故发生当时，可证明事故现场的实际状况。行车记录仪视频,记录了事故发生的全过程,视频时长为X分钟，从事故发生前X秒开始录制，可清晰看到双方车辆的行驶轨迹及事故发生瞬间的情况，可进一步佐证事故的真实性及经过。车辆维修相关证据：维修厂名称出具的车辆维修评估报告原件，详细列出了车辆受损部件、维修项目及相应价格，评估总费用为X元，报告日期为评估日期,可证明车辆维修所需的合

7、理费用。维修厂开具的正式发票原件X张，发票金额总计X元，发票项目与维修评估报告中的维修项目一一对应,开票日期为维修完成后，可作为实际支付维修费用的凭证。车辆维修清单复印件,详细记录了车辆维修的具体内容，包括更换的零部件品牌、型号、数量以及维修工时等信息，可与维修评估报告和发票相互印证。人身伤害相关证据：医院名称出具的病历原件，包含门诊病历和住院病历，详细记录了申请人受伤后的诊断、治疗过程，包括就诊时间、症状描述、检查项目、治疗方案等信息，可证明申请人的伤情及治疗情况。诊断证明原件，由医院主治医生开具，明确诊断申请人的伤情为具体伤情,如骨折、软组织挫伤等L并注明了治疗建议和休息时间，可作为确定误

8、工时间和赔偿依据的重要证据。医疗费用发票原件X张，发票金额总计X元，发票项目包括挂号费、检查费、治疗费、药品费等，均为申请人因本次事故治疗所产生的费用，开票日期与病历中的就诊时间相对应，可作为实际支付医疗费用的凭证。费用明细清单复印件,详细列出了每一笔医疗费用的具体项目和金额，与医疗费用发票相互对应，可进一步说明医疗费用的构成。申请人所在单位出具的误工证明原件,证明申请人在本单位工作,月收入为X元，因本次交通事故请假休息X天，期间工资收入减少X元，误工时间与医院诊断证明中的休息时间一致，可证明申请人的误工损失。工资银行流水明细复印件，显示申请人在事故发生前X个月的工资收入情况，以及事故发生后请

9、假期间工资收入减少的情况，可与误工证明相互印证。护理协议原件及护理费发票原件，护理协议约定了护理期限为住院天数天，护理费用为每天X元，共计X元，护理费发票金额与协议约定一致，开票日期为护理服务结束后，可证明申请人支付护理费的事实。其他相关证据：交通费发票原件X张，发票金额总计X元，发票日期为事故发生后申请人因处理事故、就医等产生的交通费用支出，可证明申请人的交通费用损失。与被申请人沟通理赔事宜的电话录音X段，录音时长总计X分钟，录音内容包含双方就赔偿金额、保险责任认定等问题的沟通情况，可证明双方在理赔过程中存在的争议及被申请人的态度。保险合同复印件，包括保险单、保险条款等，可证明被申请人承保车辆的保险险种、保险金额、保险责任范围、免责条款等重要信息，以及双方之间的保险合同关系。声明：申请人郑重声明，以上所提供的信息及证据材料均真实、合法、有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申请人自愿请求调解机构名称对本次交通事故保险纠纷进行调解，并承诺遵守调解程序，积极配合调解工作，尊重调解结果。若调解成功，将按照调解协议履行相应义务；若调解不成，申请人保留通过法律途径维护自身合法权益的权利。申请人（签名或捺指印）：你的签名申请日期：申请日期