死亡病例讨论课件.ppt

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1、死死 亡亡 病病 例例 讨讨 论论心脑病科病人情况介绍病人情况介绍l曾德清，女性，曾德清，女性，56岁岁l主因主因“反复心累、气促、胸痛反复心累、气促、胸痛1年余，复发加重年余，复发加重10天天”收入院收入院现病史现病史 入院前入院前1年余，患者无明年余，患者无明显诱因出因出现心累、气心累、气促、胸痛，爬坡及上楼促、胸痛，爬坡及上楼时症状明症状明显，休息后稍，休息后稍可可缓解，无解，无头晕、头痛、痛、恶心、呕吐、胸心、呕吐、胸闷、腹腹胀、腹痛，无夜、腹痛，无夜间阵发性呼吸困性呼吸困难，无端坐，无端坐呼吸等症，患者多次于当地医院及呼吸等症，患者多次于当地医院及诊所就所就诊，经治治疗后症状好后症状

2、好转。其后上述症状反复。其后上述症状反复发作，作，且伴且伴头晕、眼前黑朦、眼前黑朦、视物旋物旋转，每次每次持持续约45分分钟后后缓解，活解，活动后心累、气促呈后心累、气促呈进行性行性加重。加重。现病史现病史l入院前入院前10天，患者再次出现心累、气促，伴胸天，患者再次出现心累、气促，伴胸痛、夜间阵发性呼吸困难，双下肢中度凹陷性痛、夜间阵发性呼吸困难，双下肢中度凹陷性水肿，无恶心、呕吐、胸闷等症状。入院前水肿，无恶心、呕吐、胸闷等症状。入院前10天，患者再次出现心累、气促，伴胸痛、夜间天，患者再次出现心累、气促，伴胸痛、夜间阵发性呼吸困难，双下肢中度凹陷性水肿，无阵发性呼吸困难，双下肢中度凹陷性

3、水肿，无恶心、呕吐、胸闷等症状。恶心、呕吐、胸闷等症状。既往史既往史l自诉自诉4年前于诊所测血压偏高，服用药物治疗年前于诊所测血压偏高，服用药物治疗后血压正常，平素未规律监测血压。后血压正常，平素未规律监测血压。l否认否认“糖尿病、冠心病糖尿病、冠心病”等病史，否认等病史，否认“肝炎、肝炎、结核结核”等传染病病史。等传染病病史。l否认重大外伤、手术史，否认食物及药物过敏否认重大外伤、手术史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。史，预防接种史不详。其他其他l个人史、婚育史、家族史无特殊，已绝经。个人史、婚育史、家族史无特殊，已绝经。查体查体l发育正常，营养良好，精神差，自主体位，查体合作。l无

4、贫血貌，全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，周身浅表淋巴结未触及肿大。l颈部对称、软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。l胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音l心前区无隆起,触诊无细颤，心界扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。l腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，肝脾于肋下未及，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及明确包块，Murphys征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。l脊柱及四肢活动自如无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射正常存在，病理征未引出。辅助检查辅助检查l心脏彩超：右心增大三尖瓣反

5、流（重度），反心脏彩超：右心增大三尖瓣反流（重度），反流压差增高，考虑继发有肺动脉高压肺动脉瓣流压差增高，考虑继发有肺动脉高压肺动脉瓣反流（轻度）左室收缩功能正常、舒张功能减反流（轻度）左室收缩功能正常、舒张功能减低。心脏彩超：右心增大三尖瓣反流（重度），低。心脏彩超：右心增大三尖瓣反流（重度），反流压差增高，考虑继发有肺动脉高压肺动脉反流压差增高，考虑继发有肺动脉高压肺动脉瓣反流（轻度）左室收缩功能正常、舒张功能瓣反流（轻度）左室收缩功能正常、舒张功能减低。心减低。心 功功 能能 EDD：39mm ESD：27mm EF：58%FS：30%多普勒检测：二尖瓣前向多普勒检测：二尖瓣前向血流频谱

6、血流频谱EA，三尖瓣上探及大量反流，瓣口，三尖瓣上探及大量反流，瓣口反流速度反流速度Vmax=5.04m/s，PG=101mmHg，估测肺动脉高压约估测肺动脉高压约111mmHg辅助检查辅助检查l胸部胸部CT:1.双肺散在纤维化，双肺下叶积左肺双肺散在纤维化，双肺下叶积左肺上叶少许磨玻璃影。上叶少许磨玻璃影。2.主动脉壁钙化；心包积主动脉壁钙化；心包积液；胸椎退变。液；胸椎退变。3.肝右叶钙化。肝右叶钙化。l心电图：窦心律；不完全性右束支传导阻滞心电图：窦心律；不完全性右束支传导阻滞 中毒电轴右偏性中毒电轴右偏性l颈部及腹部彩超未见异常颈部及腹部彩超未见异常 辅助检查辅助检查l肝肾功：谷丙转氨

7、酶肝肾功：谷丙转氨酶:121 U/L、谷草转氨酶谷草转氨酶:90 U/L、尿酸、尿酸:502 umol/L。lB型钠尿肽型钠尿肽:762 pg/mL。l心肌三项：肌钙蛋白心肌三项：肌钙蛋白I:0.05 ng/ml。l动脉血气分析动脉血气分析:二氧化碳分压二氧化碳分压:31.2 mmHg、氧分压氧分压:61.8 mmHg、血血氧饱和度氧饱和度:90.5%l尿常规：隐血试验（尿常规：隐血试验（1+）。）。l血常规、凝血、大便常规未见明显异常。钾钠血常规、凝血、大便常规未见明显异常。钾钠氯等电解质均正常。氯等电解质均正常。影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查（心脏彩超）（心脏彩超）心脏彩超（右心

8、室）心脏彩超（右心室）入院诊断入院诊断l1.充血性心力衰竭充血性心力衰竭 l 2.肺源性心脏病肺源性心脏病 l 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病？冠状动脉粥样硬化性心脏病？l 4.高血压？高血压？手术记录手术记录【手术日期】：2018-06-15【手术开始】：11：10【手术结束】：11：35【术前诊断】：1.充血性心力衰竭2.冠状动脉粥样硬化性心脏病？（不稳定心绞痛窦性心律心界增大心功III级）3.肺动脉高压（重度）4.肺源性心脏病5.肺部感染？【术中诊断】：1、充血性心力衰竭2、肺动脉高压（重度）3、肺源性心脏病【拟行手术】：左心导管检查术+右心导管检查+冠状动脉造影术+必要时支架置入术【已行

9、手术】：左心导管检查术+右心导管检查+冠脉造影术【手术人员】：术者：陈乔，一助：江云东。【麻醉方式】：局麻。【麻醉师】：陈乔。【体位】：卧位：【切口】：无【皮肤消毒物】：碘伏【手术经过】：患者平卧，常规消毒铺巾，取右桡动脉为穿刺点，用1%利多卡因0.5ml作局麻，采用seldinger穿刺法穿刺右桡动脉，置入6F动脉鞘，给以肝素3000u，以5F共用造影导管分别行左、右冠状动脉造影，造影提示：左右冠状动脉及其分支未见明显狭窄，TIMI血流3级，左心检查未见异常，右心导管检查示：左肺动脉：82.8cmH2O，主肺动脉88cmH2O，右心室65.1cmH2O，右心房35.8cmH2O。遂拔除鞘管，

10、结束手术，HR90次/分，BP：125/77mmHg，术中、术后患者未诉不适，术后安返病房，密切观察患者生命体征。【手术所见】：如上所述。【引流物或填塞物种类及数目】：否【纱布及器械数目是否清点】：是l 主刀医师：陈乔术中情况术中情况（2018-6-15）l术中造影提示：左右冠状动脉及其分支未见明显狭窄，术中造影提示：左右冠状动脉及其分支未见明显狭窄，TIMI血流血流3级，左心检查未见异常，右心导管检查示：左级，左心检查未见异常，右心导管检查示：左肺动脉：肺动脉：82.8cmH2O，主肺动脉，主肺动脉88cmH2O，右心室，右心室65.1cmH2O，右心房，右心房35.8cmH2O。l结束手术

11、结束手术，HR90次次/分，分，BP：125/77mmHg，术中、术后，术中、术后患者未诉不适，术后安返病房，密切观察患者生命体征。患者未诉不适，术后安返病房，密切观察患者生命体征。手术时间手术时间11时时10分至分至11时时35分分术后情况术后情况l患者术后被送往病房监护，术后复查心电图：窦性心患者术后被送往病房监护，术后复查心电图：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，右室肥厚复极异常律，不完全性右束支传导阻滞，右室肥厚复极异常l治疗上予以抗血小板聚集、控制心室率、利尿减轻心治疗上予以抗血小板聚集、控制心室率、利尿减轻心脏负荷、稳定心肌电活动、扩血管等对症治疗脏负荷、稳定心肌电活动、扩血管等

12、对症治疗l至至19:16左右患者起床上厕所后突发晕倒在地，立即左右患者起床上厕所后突发晕倒在地，立即至床旁查看患者见患者意识丧失、呼之不应、口唇紫至床旁查看患者见患者意识丧失、呼之不应、口唇紫绀，叹气样呼吸，大动脉搏动消失，心音消失，立即绀，叹气样呼吸，大动脉搏动消失，心音消失，立即予以心肺复苏，同时安置心电监护提示：心率予以心肺复苏，同时安置心电监护提示：心率54次次/分，分，呈室上性逸搏心律，呼吸呈室上性逸搏心律，呼吸15次次/分，血压分，血压96/62mmHg，氧饱测不出，双侧瞳孔等大等圆，直径约，氧饱测不出，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，对光反射迟钝。对光反射迟钝。术后情况术后情

13、况l反复予以静推肾上腺素提升心率，可拉明、洛反复予以静推肾上腺素提升心率，可拉明、洛贝林兴奋呼吸中枢、碳酸氢钠纠正酸中毒等处贝林兴奋呼吸中枢、碳酸氢钠纠正酸中毒等处理后，患者心率、血压进行性下降，予以多巴理后，患者心率、血压进行性下降，予以多巴胺、间羟胺升压，并联系麻醉科床旁行气管插胺、间羟胺升压，并联系麻醉科床旁行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸等处理，继续予以反管，简易呼吸器辅助呼吸等处理，继续予以反复强心提升心率、升压、稳定心率等治疗，于复强心提升心率、升压、稳定心率等治疗，于20:40血压、氧饱测不出，双侧瞳孔散大固定，血压、氧饱测不出，双侧瞳孔散大固定，直径约直径约7mm，对光反射消失，

14、自主呼吸消失，对光反射消失，自主呼吸消失，大动脉搏动消失，床旁心电监护提示心电监护大动脉搏动消失，床旁心电监护提示心电监护一直线，宣布临床死亡。一直线，宣布临床死亡。死亡原因死亡原因l重度肺动脉高压、肺源性心脏病重度肺动脉高压、肺源性心脏病l诊断依据：诊断依据：高血压病史高血压病史 患者症状：胸闷胸痛，心累、气促患者症状：胸闷胸痛，心累、气促 右心导管检查示：左肺动脉：右心导管检查示：左肺动脉：82.8cmH2O，主，主肺动脉肺动脉88cmH2O，右心室，右心室65.1cmH2O，右心房，右心房3 5.8cmH2O。肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压谢谢大家！谢谢大家！