医院腐败风险预警防控工作制度5篇.docx

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1、医院腐败风险预警防控工作制度为进一步建立健全预防腐败长效机制，加强对各科室（部门）开展腐败风险防控工作的指导，将腐败风险防控制度融入医院管理之中，落实到权力运行的关键环节，并把制度落实情况随权力运行过程在医院院网及公示栏实时公开,确保腐败风险防控工作顺利开展、有序推进，增强防控工作实效，从而实现腐败风险的动态防控。根据*医院腐败风险预警分级管理办法文件精神，特制定本制度。一、规范权利运行机制（一）决策权1、优化决策机构和运行机制。坚持民主集中制，医院“三重一大”事项，必须经党委会集体讨论决定；凡事关医院改革发展全局的重大问题和涉及职工切身利益的重要事项，都要经职代会审议通过；对专业性较强的重要

2、事项,应经过专业委员会咨询论证。医院领导班子成员应按照分权制衡原则进行分工，建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，领导班子主要负责人不直接分管人事、财务、基建和物资采购工作，领导班子成员不同时分管人事、财务和物资采购工作。2、完善决策程序和方法。凡医院的重大决策，都要开展廉洁风险评估，研究制定预防措施，并纳入决策方案；制定决策草案时，对涉及廉洁风险的问题要注明法律法规和政策依据，不得做出与法律法规和政策规定相抵触的决策；重大决策，实行决策前调研论证、议题会前通报、会中充分讨论、“一把手”末位发言制等制度。研究重大决策要有专人记录，编写会议纪要，不涉及保密事项的

3、在院网和公示栏向干部职工公开。3、开展决策效果的绩效和廉洁评估。涉及廉洁风险的重要决策运行一段时间后，要根据执行情况，对决策绩效评估的同时，对风险防控措施的实用性和有效性进行评估，依据两方面的评估情况，提出改进意见和建议。（二）基建权1、明确和落实决策、执行和监督职责。工程项目决策必须召开党委会会议集体研究决定，实行项目建设法人负责制，但项目建设的执行事宜由分管副院长负责，明确项目执行各环节的具体责任人及其职责。由监察科、审计物价科、职工代表大会等组织成立监督委员会，充分履行监督职责。2、加强对关键环节和重点部位的防控。强化对“工程招投标制”、“工程监理制”、“合同管理制”落实情况廉洁风险的防

4、控，重点加强对招投标和资金管理使用的监控。凡符合招投标条件的项目必须按规定实行招投标。项目建设资金须专款专用、专户管理，项目管理与财务管理分离，项目款项须经项目管理部门、财务部门和审计物价部门共同审签后按有关规定支付。3、开展结构化全程监督。实行项目建设“阳光工程”，项目建设的重要环节必须按规定实时公开；纪检监察、审计物价部门要主动介入项目设计、施工、采购、验收等环节，实行全过程监督；主动协调监察、审计等机关提前介入，积极引入职工民主监督、社会监督，形成监督合力。（三）采购权1、规范采购范围。凡应参加政府采购和集中采购的，都应严格执行政府采购、集中采购有关法律政策规定，参加政府采购和集中采购。

5、未纳入政府采购范围的物资采购，超过一定金额或数量的，由医院统一集中采购；不需要以集中采购形式采购的，要经分管领导批准后，实行使用、主管、监察三方人员共同参与、货比三家的采购制度。2、严格采购程序。制定药品、设备、器械、办公用品等采购流程，严格编制采购计划、分管领导审批、制定采购文件、发布采购公告、开展资质审核、组织招标评标、签署供货合同和采购验收等规定程序进行，不得无故简化或遗漏。3、公开采购关键环节和结果。加强对采购过程各环节的廉洁风险防控，关键环节的重要内容特别是采购结果，要在内网公开，接受干部职工监督。（四）人事权1、干部任用。认真执行干部选拔任用的各项规定，严格按照干部选拔任免程序进行

6、干部选拔任免。2、职称评聘。严格执行职称评聘的各项法规制度，成立职称评聘工作委员会，认真制定并公布职称评审和聘任工作方案；公布职称申报条件，个人申报、资格审查、专家委员会集体推荐、公布推荐结果；公示上级评审结果，按医院职数择优聘任，公示聘任结果。3、人员录用。医院录用人员，必须进行公开录用。要制定公开录用方案，经党委会集体研究通过后，及时向全社会公布。依照录用方案，组织笔试、面试和技能操作考试。根据考试成绩，采取量化打分的形式择优确定人选，并及时公布考试情况和录用结果。4、编制管理。严格编制管理，防止超职数配备干部，超编制增加人员。5、轮岗管理。对廉洁风险比较大的岗位，要定期轮岗。较大规模调配

7、岗位，要制定调整方案，召开党委会议集体研究，调整结果要及时向干部职工公开。6、执业资格管理。认真落实医务人员执业管理各项规定，把医、药、护、技人员的执业要求列为防控要点，防止医务人员无证或超范围执业。（五）财务权1、加强资金的集中统一管理。医院所有资金必须由财务部门统一集中管理，票据管理要严格规范，严防“账外账”和“小金库”。2、强化重点支出监控。科学编制年度财务预决算，真实反映财务情况，全面落实预决算向职代会报告制度。完善基建项目、大额购置和专项资金审批程序，加强审核、审计，认真落实逐级审批制度。3、认真执行财务内控制度。明确管理职责分工，财务收支、审核、审批、审计由不同岗位分管，建立纵向与

8、横向的监督关系，形成严密、完整的财务内控制度。二、排查腐败风险点结合工作实际，采取组织干部职工自查自找、组织管理相对人评议、征求行业内部干部职工意见、领导班子集体讨论等办法，查找每项权力运行过程中可能滋生腐败问题的风险点。在权力类别上，重点查找A类权力运行过程中的腐败风险点；在风险点类别上，重点排查教育不扎实、制度不健全、监督不得力、权力制衡不到位方面的腐败风险点；在权力运行环节上，重点排查本地和外地出现过违纪违法问题的环节，以及群众反映问题较多的环节。三、建立健全腐败风险防控措施针对排查出的腐败风险点，制定防范措施，科学配置权力，加强流程控制，规范权力行使，完善管理制度、工作规则、行为规范和

9、廉政规定，探索运用科技手段防范腐败风险的途径和方式。完善腐败风险教育制度，组织党员干部学习法律法规、党纪政纪条规、有关制度和情景案例，帮助党员干部了解所行使权力的行为规范和腐败风险，强化腐败风险防范意识，提高腐败风险处置能力。四、加强制度执行情况监督检查把提高制度执行力摆上更加突出的位置，建立健全督办机制，强化制度执行情况监督检查。针对权力运行过程中的腐败风险点建立健全规章制度，加大制度执行力度，形成一套权力规范运行的工作机制或模式，使权力行使做到行为规范、程序严密，制约有效、监督有力，运行公开、结果公正，从机制制度上有效遏制权力失控、决策失误、行为失范问题。建立健全问责机制，对违反制度和执行

10、制度不力的党员干部,按照规定严肃处理，实现对腐败风险防控的动态监控。本制度从发布之日起实施。医院退费管理制度为了完善退费程序，减少退费差错，规范退费行为，按照财政部关于行政事业单位内部控制规范（试行）、卫生部关于医疗机构财务会计内部控制规定（试行）及省卫生厅关于*省医疗机构财务会计内部控制实施细则（试行）等文件精神，特制定本制度如下：一、患者在医院就诊，取得医院正式收据后，因故需退费，须提供正式收据、退费证明、检查和治疗申请单、药品处方等原始付费凭证。以上单据需经医师或药师、所在科室和财务科负责人签字同意后退费。领取退费时领款人需在退款票据上签字。具体流程如下：医师、药师开红字检查交费单或处方

11、处方需划价），标明退费原因玲临床科室主任、护士长；医技科室主任；药剂科主任签字玲财务科负责人签字玲领款人签字玲退费二、工作中发生计费差错，计费员应按规定程序主动办理退费，并向患者做好解释工作。相关人员不得借故推诿,由此造成不良后果的，追究当事人责任。当月计费差错作为医院质量控制内容进行管理。具体流程如下：医疗退费：科室计费员填写红字退费申请单、注明退费原因、金额合计玲所在科室主任、护士长签署意见玲门诊收费处、住院结算处核对计费情况玲财务科负责人签字好经办人签字好退费药品退费：医师开具红字处方玲药剂人员红字划价，收回药品好药剂科主任审批同意玲财务科负责人签字-经办人签字玲退费三、门诊收费员要将

12、当天的退费单据与相对应的收据核对后妥善保管，随收费日结单上报门诊收费处组长，做到日清日结。住院记账员要将当天的退款单据与电脑记录核对后妥善保管，交住院结算处组长审核。门诊收费处、住院结算处组长要逐日、逐笔审核退费。四、收费员退费要严格遵守退费管理规定，严格审核退费手续，认真核查后予以办理退费。对违反规定私留患者收据、不符合退款手续和舞弊行为的，一经发现，应及时向上级主管人员报告。五、相关检查、治疗科室要密切配合，对退费情况进行监督。财务科定期对退费金额及项目进行统计，并报相关管理部门进行综合分析，异常情况应及时上报审计监察部门。医院信息安全等级保护制度随着医院信息化的发展，医院在用数据库数量不

13、断增多,数据量也飞速增长，数据库内部关系变得更加复杂，为保证医院数据库内部数据的完整性和严谨性，以及保证与财务报表的统一性，特制定本制度。1、医院信息数据是指在医院现有信息系统运行过程中产生的各类医嘱、药品、材料、价格、费用等信息的数字化表现形式。2、医院信息数据的安全性直接关系到医院决策和患者的利益，任何人在未经授权的情况下不得擅自改动和查询医院的信息数据。3、信息数据产生错误的原因主要有两种：系统升级、变更、数据库死锁、软件设计缺陷等系统原因引起的信息数据丢失、关联错误。对于以上原因引起的信息错误，经临床科室反映后，信息科人员及时做出调整和修改，以保证信息系统的正常运行。人为的错记、漏记等

14、原因引起的信息数据错误。对于以上原因引起的信息错误，经当事科室要求，确实需要修改数据，根据不同情况，按照以下规定进行修改：患者性质属于自费、参考医保：请当事科室护士或者医生（建议由经手人）来信息科办公室详细填写信息数据修改审批记录单，做好各项审批工作，并配合信息数据维护人员完成该项数据的修改工作。患者性质属于医保、新农合：在院病人参照所示规定进行修改；出院病人则按照医保、新农合政策的规定，经该病人所属辖管机构审批后方可进行修改，否则不予以修改,在取得审批同意书后再参照所示规定执行。如涉及跨月数据（所有病人），则必须先上报财务核算部，经过财务核算部审核同意后，方可遵照、所示规定进行修改；修改完成

15、后，信息科应对修改结果形成书面报告，经信息科主任签字确认后，再由当事科室将修改报告送至财务核算部，财务核算部收到报告后及时对该月报表进行调整。信息科信息管理部门每月出具数据修改报表，交由各管理部门，方便各管理部门对我院的信息系统运行情况进行监管。4、信息数据查询统计规定因单位内部工作以及迎接检查等情况的需要，确实需要查询（统计）数据的，信息科人员可由相关部门提交申请单后，由医学工程信息部主任、副主任签字确认后对相关信息数据进行查询、统计以及调整。公安、司法机关等公检法系统需查阅信息数据时，应出具采集证据的法定证明。保险公司在处理保险理赔时，需出具保险公司的介绍信以及其身份证明，经医院医疗质量部

16、或者行政事务部批准后，凭书面通知方可进行查询。病人本人及其近亲属可在医疗质量部批准同意后，查阅医院信息系统中病人的自然信息（病人的基本情况）、入院记录、体温单、医嘱检查、检验单、手术及麻醉记录、护理记录及出院记录、费用信息、医院核实的检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、病理报告，其他资料不可查阅。5、对我院需要公示的各部分数据，需要行政事务部批准，方可公示。6、信息科内部人员务必以身作则，严格遵守以上规定，保证各项数据的严谨性和准确性。医院人事管理制度第一节总则为进一步完善人事管理，根据国家有关劳动人事法规、政策，制定本制度。（一）医院执行国家有关劳动保护法规，在劳动人事部门规定的范

17、围内使用并招收职工，实行劳动工资和人事管理制度。（二）医院人事科负责医院的人事计划、职工培训、奖惩、劳动工资、社会保险等各项工作的实施，并办理职工的考试录取、聘用、商调、解聘、辞职、辞退、除名、开除等各项手续。第二节人员招聘根据医院发展规划和现实工作需要，按照机构和人员定编设岗方案，为满足医院对各类人才的需要，有计划地吸收和引入人员。（一）在年度结束前，人事科将下一年度的人员需求计划表发放给各部门，部门负责人须根据实际情况，认真填写后上报。（二）人事科根据各部门所上报的人数，以及医院的发展规模、经营方案，确定医院下一年度人力资源计划。（三）制定的人力资源计划由院务会研究决定批准后，由人事科负责

18、办理招聘事宜。（四）根据招聘方案要求，应聘人员考核、体检合格，经院领导研究后，由人事科负责统一进行录用。（五）聘用条件1 .公民，坚持四项基本原则，拥护党的方针政策；思想品德端正，遵纪守法，爱岗敬业，事业心强；2 .聘用人员年龄一般在18至40周岁，特殊需要的，经批准后可适当放宽。3 .身体健康状况参照我院录用在编职工的体检合格标准;4 .特殊工种需持证上岗，必须具备相应资质。5 .有下列情况者，不予聘用（1）曾因各种原因受到刑事处罚者；（2）曾因违纪或违反劳动合同约定而被辞退者或劳动者单方擅自解除劳动合同者；（3）其他不适宜聘用的人员。（六）新职工正式上岗前，必须先接受岗前培训。（七）试用期

19、规定1 .新职工在试用期满后，人事科将新参加工作人员试用期考核表发给试用期的职工，新职工根据自身情况，实事求是填写表中的“个人总结”部分。2 .科室负责人根据新职工在试用期的表现，公正地评分并写出初核评语。3 .人事科根据新职员在试用期间的出勤情况，如实地填写考勤状况。4 .考核结果将根据初核评分和考勤状况来确定。5 .考核结果的评定标准：(1)考核结果75分以上的，按期聘用；(2)考核结果6074分的，延长试用期；(3)考核结果低于60分的，试用不合格，不予聘用；延长试用期的，最长不超过一个月，如再次考核无明显进步的，一律按试用不合格对待。（八）人事聘用科室负责人根据考核结果，在新职员试用期

20、满之前一周内，做出同意转正，延长试用或不拟录用的决定，并将该新参加工作人员试用期考核表交人事科，最后报请主管领导审批。第三节聘用合同和劳动合同准入人员一经正式录用，编制职工与医院签订聘用合同；非编制聘用职工与医院签订劳动合同。(一)聘用合同聘用合同按照国家和省的事业单位人事管理条例执行。（二）劳动合同根据国家、省、市有关劳动合同管理规定，办理用工登记手续后，在双方协商一致的前提下，一月内签订劳动合同。1 .签订劳动合同的期限视工种而定，时间在三个月以上的，劳动合同双方可以自行约定试用期，试用期包含于合同期限内。劳动合同期限在三个月以上不满一年的，试用期为1个月；劳动合同期限在一年以上不满三年的

21、试用期为2个月；劳动合同期限在三年以上和无固定期限的，试用期为6个月。2 .劳动合同文本由医院统一制作，经医院负责人和聘用人员签名（盖章）后生效，由人事科和劳动者各持一份。3 .医院与聘用人员应严格履行劳动合同的约定。解除或终止劳动关系应按照国家法律法规、单位规章制度和劳动合同的约定办理，如有特殊情况应在合同的附加条款中予以注明。4 .解除劳动关系或合同期满不续签者，必须提前30日书面通知对方，未能及时书面通知的，按有关规定和合同约定承担相应责任。聘用人员因违法、违纪行为而被解除劳动合同或不具备支付一次性经济补偿金的法定情形，医院不计发其一次性经济补偿金。第四节考勤和管理（一）全院职工实行岗

22、位管理。L自觉服从医院和所在科室的管理，遵章守制，按照规定的工作程序进行工作；2 .保质保量的完成本职工作任务，注重业务学习，不断更新知识，提高业务素质；3 .积极参加医院和科室组织的政治、业务、劳动等集体活动；4 .医院每年对全院职工进行一次综合考评，填写年度考核表，由人事科存档，并作为晋级、晋职、奖惩、续聘和解聘的依据。（二）各用工部门根据职工的出勤情况作好考勤记录,并按月及时报送人事部门，作为核定工时、计发工资、考核和奖惩的主要依据。职工必须遵守劳动纪律和服从用工部门的日常管理；遵守工作时间规定，不得随意迟到、早退、旷工和擅离职守。（三）严格执行请、销假制度。职工递交申请，经用工部门领导

23、签署意见并报人事处批准、备案，假期结束后一天内到用工部门和人事处办理销假手续。因突发事件或急病来不及事先请假，可通过电话或其它方式及时向所在部门领导请假，返回单位后补办请假手续，否则以旷工论处。（四）职工违反医院或部门劳动纪律和相关制度的，按照制度规定予以处罚。第五节人员调动人员调动必须坚持岗位工作需要，专业对口，按正常程序办理。（一）院外调转1 .外单位人员要求调入我院必须是岗位专业急需人员，医院组织考核小组对拟调入人员进行考核，并将考核结果递交院务会讨论决定。2 .凡属院外调来或分配到医院工作人员，需到人事科报到，经院长办公会根据医院科室需要，研究决定分配到有关科室。最后由人事科发通知单，

24、分配人员持通知单到科室报道。3 .要求调出医院工作人员，由本人提出书面申请，所在科室负责人签署意见后报相关职能部门、主管院长签署意见,由院务会讨论决定并由院长签署调出意见，最后由人事科办理调出手续。（二）院内调动1 .医生及其它专业比较强的医务人员，由个人或相关科室提出申请，会同人事与有关科室商定后，报主管院长审批，最后由院长办公会讨论批准。2 .护士：由护理部提出建议，会同有关科室商定后，报主管院长批准。3 .非卫生技术人员：由相关科室提出建议，会同人事与有关科室商定后，报主管院长审批，最后由院长办公会讨论批准。4 .临时支援、替补、抽掉医务人员，由医务科或护理部提出建议，行政人员由主管院长

25、提出建议，征求有关人员意见后，由院长办公会讨论批准。（三）按需调岗L医院可根据工作需要合理调整员工的工作岗位，按岗调薪；医院所有职工必须配合工作调整。5 .对调动有异议的，可通过相应程序反应，但不能擅自拒绝调动，未按时到新岗报到的属于严重违反医院规章制度,医院将按旷工予以处理。第六节劳动工时和工资福利（一）我院职工为全日制用工形式。（二）职工工资支付，由人事科按月统一审核，财务科发放。编制人员工资标准按照国家、*省相关标准执行。聘用人员工资按照我院相关规定发放，但不能低于*市规定的最低工资标准。（三）在合同期内，双方应按劳动和社会保障的有关规定依法缴纳社会保险。社会保险个人应缴部分由人事科在职

26、工的工资中代扣代缴。（四）企业的下岗职工，与原单位仍保持劳动保险关系的，不在我院参加社会保险。（五）职工的医疗费用，按照国家相关的社会保障政策执行。发生工伤，须到指定医院就医，经工伤等级鉴定后,按照省、市工伤保险规定执行；从事有毒有害作业的，按实际接触天数，经报批后可与正式在编职工享受同等保健费标准；劳动保护用品参照国家劳保规定实物发放。第七节辞职、辞退、解除劳动合同医院有权解聘不合格的职工。职工有辞职的自由。但均须按规定履行手续：（一）试用人员在试用期内辞职的应提前三天向人事科书面提出辞职报告，并办理辞职手续。（二）用人科室辞退试用期人员，须填报“辞退职工审批表”，经批准后到人事科办理辞退手

27、续。（三）职工与医院签订聘用合同或劳动合同后，双方都必须严格履行合同。职工不得随便辞职，用人科室不准无故辞退本科室职工。医院对解聘职工持慎重态度。用人科室无正当理由不得辞退合同期未满的职工。确需辞退的，必须填报“辞退职工审批表”，提出辞退理由，经人事科和工会核实，领导批准后，通知被辞退的职工到人事科办理辞退手续。未经人事科核实和领导批准的，不得辞退。（四）合同期内职工辞职的，必须提前1个月向医院提出辞职报告，由用人科室签署意见，经主管领导批准后，由人事科给予办理辞职手续。（五）国家干部、在编职工要求调离本医院或辞职，必须经所在科室同意，报医院审批后，才能按程序办理调动、辞职手续。（六）职工未经

28、批准而自行离职的，医院不予办理任何手续；给医造成损失的，应负理赔责任。（七）职工患病或非因公负伤，不能胜任现工作岗位的，也不能从事安排的其他岗位工作，医院可以解除合同，但需提前30日书面通知职工。（八）职工经考核不合格，又不同意调整其工作岗位，或虽同意调整工作岗位，但到新岗位后考核仍不合格的，医院可以解除合同.合同签订后，签订合同所依据的客观情况发生重大变化,致使合同无法履行，经双方协商不能就变更合同达成协议的,医院可以解除合同，但需提前30日书面通知职工。（九）劳动合同期满，合同即告终止。职工或医院不续签合同的，到人事科办理终止合同手续。（十）职工必须服从医院安排，遵守各项规章制度，职工有下

29、列情形之一的，视为“严重违纪”行为，医院有权解除劳动合同，无需支付补偿金。1、违反医院相关制度，造成医院经济损失5000元以上的;2、违反医院相关制度，造成医院名誉严重受损的；3、服务态度恶劣，不尊重患者，与患者及家属吵架或斗殴的；4、违反医院管理制度，屡教不改，累计两次收到书面警告的；5、故意不服从上级指示或无理取闹，蛮不讲理的；6、连续旷工3天以上或一年内累计旷工超过6天的；7、其它严重违反医院规章制度行为的；8、被患者有效投诉2次的。（十一）职工辞职、被辞退、被开除或终止聘用，在离开医院以前，必须交还医院的一切财物及业务资料。否贝L人事科不予办理任何手续，给医院造成损失的，应负理赔责任。

30、第八节、医院职工培训制度（一）岗前培训制度为使新职工尽快适应医院工作环境，了解医院，熟悉医院各项规章制度和岗位职责，更快更好地胜未来的工作，特制定岗前培训制度。1 .医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前培训。岗前集中培训的时间不少于一周。2 .岗前培训时间一般定于每年9月份进行，采取集中培训与试用期教育相结合，集中辅导和自学相结合形式。3 .上岗前职业培训主要内容：(1)岗前培训的重要性，教育新入院人员如何做一名合格的医院职工。(2)医院基本概况，劳动纪律教育，医院的院纪院规教育。(3)医院行风建设、医德规范教育，培养廉洁从医的责任意识。(4)医疗管理办法，医疗卫生工作概况，执业医师释义，医

31、疗事故处理办法，处方管理办法，病历书写的基本规范等，进行医务人员岗位职责，医院核心制度、医疗安全措施，职工作外出进修学习规定等教育。(5)护士管理办法，护理工作制度，护理人员岗位职责，医护沟通、医患沟通及其技巧。(6)医院继续教育制度及临床住院医师规范化培训制度等(7)预防与控制医院感染及传染病知识教育。(8)法制教育、职业安全防护教育及消防安全常识教育等。4 .岗前培训由人事科组织，医务科、护理部、党办等实施培训，经考核合格者方可上岗。5 .未参加集中培训的新上岗职工，试用期内除进行专业技术培训外，依照本制度要求进行自学，合格后报人事科备案。6 .岗前培训由人事科与医务科、护理部、党办等协商

32、事先制定培训计划、培训内容，安排具体培训日程，组织考试并对每一位学员进行培训评定。第九节、职工退休根据中央及省有关文件规定，工作人员达到国家统一规定的年龄后，不需要本人申请，由人事科负责掌握，提前一个月通知本人，到年龄随时按月办理退休手续。第十节其他（一）本制度由人事科负责起草和解释，此前存在的医院制度与本制度之规定相冲突的，以本制度的规定为准。（二）本管理制度为员工日常管理和员工奖惩的重要依据，要求每位员工熟知，并严格执行。（三）医院可根据程序对本管理制度的内容进行修改、补充。修改补充的内容将以医院文件的形式通知到各科室,修订后的内容自发文之日起生效。医院消毒管理制度按照医务人员手卫生规范

33、医院隔离技术规范及医院消毒供应中心第1部分：管理规范六项卫生行业标准及消毒技术规范等法规制定本制度。消毒隔离是消灭传染源、切断传播途径和保护易感人群的重要手段，医院工作人员应提高认识，认真执行。一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐时应脱去工作服。二、严格执行医院手卫生制度，诊疗及处置工作后均洗手或手消毒；无菌操作时要严格遵守操作规程。三、医务人员必须遵守灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗器械和用品必须灭菌：接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌；消毒液随时监测定期更换，确保其使用浓度和效果。四、病房应定时通风换气，地面湿式清扫，床头、桌、椅

34、子等每日湿擦，扫床巾及抹布一床一用一换；当地面或物体表面被病人的血液、体液、分泌物或排泄物污染后，立即使用消毒剂进行清扫擦拭：各房各室清洁工具应分开使用和存放，并没有明显标记，用后立即清洗消毒，晾干备用。五、定期更换病人被褥，换下污衣被服，放于指定处,必要的随地乱丢，不在病房内清点，病人出院后，对其使用的物品要进行终末消毒。六、治疗室、换药室、检查室每日通风换气、保持洁净，必要时监测：进入应衣帽整洁，私人物品不得带入室内，无关人员不得随意进入室内，医务人员操作行为规范，严格执行无菌操作规程。室内物品摆放有序、洁污分开,标识明显；灭菌物品存放于使用符合要求，不允许使用过期物品；各种医疗用具如体温

35、表、湿化瓶、药杯等,使用后均需清洗消毒，晾干备用。七、按照医院隔离技术规范正确穿脱防护用品，脏器移植的手术病人及免疫力低下的病人应按标准预防和接触隔离预防的原则进行隔离。八、传染病人按病种区分隔离，原则上其他病房不得收治传染病人；如必须收治则应按传染病人隔离措施执行；工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣，洗手或手消毒，离开污染区时，脱去隔离衣，洗手或手消毒。九、加强传染病管理，传染病人在指定的范围内活动，不允许互串病房和外出：到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院（科）、死亡后应进行终末消毒。门诊应设预检分诊处，传染病或疑似传染病病人应在指定地点候诊，检查和治疗，不

36、要再门诊各处走动，严格探视制度，以防交叉感染。十、传染病室、隔离观察室、传染病诊疗室内所有物品，要进行随时消毒处理，未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用。十一、凡特殊病原体感染或传染源不明的疑似传染病人,应采取相应的措施严格隔离（标准预防加上额外预防）。病人用过的器械、被服。房间对于进行消毒，不需要的物品按感染性医疗垃圾处置。十二、各类实验室应该按医院感染管理办法、实验室生物安全管理、消毒技术规范等要求,合理设置区域，正确处理各种标本及医疗废物。十三、工作人员在进行清洁、消毒、灭菌物品的同时,要加强自身防护。十四、重点科室应在医院消毒管理的基础上制定符合要求的工作流程及处理措施，确保

37、医疗安全。十五、按照医院隔离技术规范要求，根据医院有关“反馈和控制金空气、飞沫接触传播等感染性疾病的预防控制措施”，对所有病人都不想出去进行标准措施，严格做好经空气传播（如：结核、麻疹、肺鼠疫、肺出热等）、飞沫传播（如：百日咳、白喉、流脑、甲型HlNI流感等）、接触传播（如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染）等感染性疾病的预防控制工作（标准预防加上额外预防）。一般要求在病历牌上有颜色标识（空气传播预防；飞沫传播预防用粉色；接触传播预防用蓝色），防治造成院内传播流行。十六、严格执行医院消毒供应中心第1部分：管理规范三项强制性卫生行业标准，原则上各临床科室消毒、灭菌物品（如：手术器械、腔镜等）统一送消毒中心清洗、消毒（如：呼吸机管道、湿化瓶等）或灭菌处理，把好器械清洗质量关，定期检测，认真执行追溯制度，加强愿望手术器械的清洗、消毒和灭菌的管理。十七、规范处理医疔废物，防治锐器伤。