电子病历真实性的实务解析.docx

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1、电子病历真实性的实务解析随着医疗信息化普及，电子病历逐步取代传统纸质病历。然而，电子病历的修改痕迹、存储安全性等问题经常引发医患争议。本文结合笔者办案经验，为患方提供电子病历真实性审查的实务指引。一、电子病历与纸质病历的保管责任差异医疗纠纷往往涉及司法鉴定，主要鉴材为病历，病历是否完整、真实对医疗过错的评定至关重要。纸质门诊病历，如，门（急）诊通用病历,依法由患方保管,如遗失,将由患方承担不利后果;而门（急）诊电子病历（患方可在自助机上打印），原件由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，如果医方无法提供此类病历，需要承担相应责任。纸质住院病历和电子住院病历，保存时间均不

2、少于30年（自患者最后一次出院之日起计算），二者保管主体责任和期限基本相同。但需注意，电子住院病历需确保在保存期内数据可读取，避免因技术过时导致无法访问。二、电子病历封存的实操问题依法需要封存电子病历时，需要遵循以下基本要求和程序：1 .医患双方共同在场确认。应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认,并进行复制后封存；2 .封存形式：封存的电子病历复制件可以是电子版，但须有电子文件的完整性校验值；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。但实务中，一般封存的都是后者。三、电子病历真实性问题的核心争议相较于完整性，医疗纠纷案件中

3、电子病历真实性的问题经常成为争议焦点，主要涉及病历修改时间和修改内容问题。2010年,原卫生部组织制定了电子病历系统功能规范（试行）。根据相关规定，电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。其中，住院病历记录修改功能，要求包含以下必需的功能：“提供病历记录的修改和删除功能，并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹，应当至少包括修改内容、修改人、修改时间等”。根据该规定，如果医方按照质控要求修改住院病历，

4、那么所有的修改痕迹包括修改前后的内容,应当是有迹可循的。基于此,很多人认为，如果不能保存修改痕迹，则可以推定医疗机构病历不真实。然而，卫健委组织制定了电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）和电子病历系统应用水平分级评价标准（试行），将电子病历系统应用水平划分为9个等级。电子病历应用功能达到6级及6级以上的电子病历系统，才必须具有完整的修改留痕功能、可靠电子签名功能，电子病历访问、制作、修改、删除、复制、拷贝转移等信息能够完整保留，并与真实时间相对应，可以评价电子病历真实性。5级及5级以下电子病历应用功能的电子病历系统，由于后台数据存储功能不健全，病历系统的时间系统不可靠，且没有法律上的签

5、名要素，电子病历系统中的诊疗信息不具备病历的可靠性，实践中要求医疗机构将病历打印于纸面，并由病历制作人员手写签名，按照纸质病历管理。医疗机构不及时打印的，将可能会影响病历的真实性认定。笔者曾接触的案件中，有一例申请里电子病历真实性鉴定，鉴定机构列明了修改的时间，但由于医方病历应用系统为5级，后台并不必然需要留痕，故其电子病历系统无法追溯修改的具体内容。但由于医方明知电子病历系统的问题，却没有参照纸质病历管理要求打印签章，基于医方管理上的缺陷，法院仍认定存在真实性问题。在此需要强调，审判实务上对此的认定并未统一，所以在医方病历应用系统级别较低的情况下，电子病历不能追溯留痕，患方仍然存在很大风险。

6、四、电子病历真实性鉴定的必要性评估在诉讼中，如果患方对电子病历真实性有怀疑，可以申请电子病历的真实性鉴定，但实践中，我们一般不会轻易建议患方申请鉴定。由于以上病历管理系统问题、鉴定机构资质不足，以及电子文档真实性鉴定的技术规范的缺失等问题，能够真正受理鉴定并给出意见的鉴定机构非常有限，且普遍价格高昂，患方普遍难以承受。在该类鉴定中，鉴定人一般会对数据库中数据或者电子文档”形成及修改情况进行客观、概括有针对性的描述”，但不会直接给出真实与否的结论性意见，最终仍是由审判人员根据鉴定意见所载的修改时间等，分析并认定病历是否真实。故即使鉴定，鉴定意见对病历真实性的影响存在较大主观性，仍然无法保证。结语：电子病历的真实性已成为医疗纠纷的核心战场。虽然法律规定，在伪造、篡改、隐匿病历资料时推定医疗机构过错，但在电子病历系统普遍适用的今天，无法溯源完整的修改内容，已经不是非黑即白的存在。作为当事人，一方面需善用法律工具（如病历封存、司法鉴定）和技术手段（如系统版本核查），警惕“系统缺陷”规避责任；同时，也要客观对待病历的真实性问题，区分修改与伪造、篡改的区别。建议个案咨询专业律师，制定针对性诉讼策略。