艾滋病合并肺孢子菌肺炎诊疗专家共识(2024年版).docx

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1、艾滋病合并肺胞子菌肺炎诊疗专家共识(2024年版)摘要肺抱子菌肺炎(pneumocystispneumonia,PCP)是一种常见的机会性感染，也是艾滋病患者住院和死亡的主要原因之一。艾滋病患者合并PCP时，典型临床表现包括：亚急性发病的进行性呼吸困难、干咳及发热，且体征与疾病严重程度往往不成比例。本共识在综合国内外研究进展及我国临床实践基础上，就艾滋病合并PCP的流行病学、临床特征、诊断与鉴别诊断、治疗和预防进行详细阐述，以期为该病临床诊疗提供参考。关键词:肺抱子菌肺炎;获得性免疫缺陷综合征；诊断;治疗;共识肺泡子菌肺炎(pneumocystispneumonia,PCP)是由肺抱子菌引起的

2、呼吸系统真菌感染性疾病，多发生于免疫功能低下人群，包括艾滋病患者、器官移植者、接受放化疗者及肿瘤患者等。随着PCP药物预防措施和抗反转录病毒治疗(antiretroviraltherapy,ART)的广泛使用，PCP发病率明显下降,但我国艾滋病患者晚发现率较高，ART不及时、不规范现象仍不少见，PCP仍是艾滋病患者住院和死亡的常见原因反囱。本共识在2020年版艾滋病合并肺泡子菌肺炎临床诊疗的专家共识基础上，结合国内外研究进展及我国临床实践，就艾滋病合并PCP的流行病学、临床特征、诊断与鉴别诊断、治疗和预防进行更新与阐述，研究证据和推荐意见的等级采用GRADE评价系统进行分级（表1）o级别意义推

3、荐等级1强推荐2弱推荐证据级别A（高质量）确信真正的效果与估计的效果相近B（中等质量）真正的效果很可能与估计的效果相近，但是也有可能本质上不同C（低质量）真正的效果可能本质上不同于估计的效果表1推荐等级与证据级别1流行病学在艾滋病流行以前，PCP报道甚少。20世纪80年代起，PCP发病率迅速增加,约70%80%的艾滋病患者合并PCP,病死率高达40%,成为艾滋病定义性疾病之一氏圆。随着ART与磺胺甲嗯哇-甲氧苇咤（SMX-TMP）预防性广泛使用，PCP流行情况明显好转，发病率从2002年的6.7%降至2014年的3.。在欧美地区，PCP在艾滋病人群中的发病率已降至低于1/100人年区295O然

4、而我国艾滋病患者晚发现率较高，近10年全国新诊断人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）感染者中，CD4T淋巴细胞计数200个/LIL者约占35%40%,且部分患者未启动ART或ART依从性差，PCP约占艾滋病住院患者的8%26%UU必，且病死率高，PCP仍是艾滋病患者常见的机会性感染之一凹。多中心临床研究数据显示，现阶段我国艾滋病合并PCP患者的病死率约为12.7%19.3%/囱o2临床表现与非艾滋病患者相比，艾滋病合并PCP患者的潜伏期更长，约4周左右；疾病进展更缓慢，以亚急性起病最为常见国，从发热、干咳进展至呼吸衰竭约2周至2个月3；呼吸衰竭风险相

5、对更低，病死率更低oPCP在艾滋病患者中的典型症状包括：亚急性起病的进行性呼吸困难、干咳和发热，体征与疾病严重程度往往不成比例。在无其他病原体感染或肿瘤的情况下，常不伴胸腔积液。若出现胸腔积液，往往提示合并细菌性肺炎、肺结核或卡波西肉瘤等其他肺部疾病的可能。肺外疾病较为罕见，但可发生于任何器官二。3实验室检查3.1病原学检查通过镜检在活检组织、支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar1avagefluid,BALF)或诱导痰中查找病原体包囊(子抱子)或滋养体，是PCP诊断的金标准。3.1.1直接染色镜检用于肺抱子菌直接染色镜检的方法主要包括钙荧光白(calcofluorwhite,CW

6、)染色法、Merifluor(MF)免疫荧光法、Diff-Quik3. 2血清学检查3.2. 11,3-B-D葡聚糖检测(G试验)L3-B-D葡聚糖是大多数真菌细胞壁都含有的一种多糖，也是肺泡子菌包囊细胞壁的主要成分。荟萃分析结果显示，G试验诊断艾滋病患者合并PCP的敏感度和特异度分别为94%和83%阳。但1,3-B-D葡聚糖不是肺抱子菌的特异性标志物，其他真菌感染也可出现阳性结果，因此不能作为PCP的确诊依据坦丝o3. 2.2涎液化糖链抗原(krebsvonden1ungen-6,KL-6)KL-6是一种宿主分子，在11型肺泡细胞和细支气管上皮细胞中高表达，高水平的KL-6分子是间质性肺病和

7、急性肺损伤的指标。与其他肺部疾病患者相比，PCP患者血清中的KL-6水平显著升高，对于PCP诊断具有一定参考价值竺西o4. 2.3乳酸脱氢酶(IaetiCdehydrogenase,LDH)LDH是在人体组织中广泛表达的宿主分子。在细胞质、细胞膜受损后，该酶被释放到支气管肺泡腔中。PCP患者血清LDH水平升高，但并非特异性指标。研究表明，LDH(临界值为350U/L)对于PCP诊断的敏感度为91.3%,而特异度仅为35.5%皿。另一项研究发现，艾滋病患者血清LDH250U/L对于PCP诊断的敏感度和特异度分别为100%和47%。以上研究结果提示，血清LDH阴性结果用于排除PCP更有意义。4影像

8、学检查PCP影像学表现呈多样化，不同患者可有不同表现，即使是同一患者不同时期也会有多种影像表现形式。4.1 胸片检查艾滋病合并PCP患者的胸片表现可分为5种类型四：（1）间质型，表现为双肺弥漫性粟粒状结节、网状、结节样或网状结节样病变等间质浸润；（2）肺泡型，表现为支气管含气征或聚集的肺泡浸润，有絮状渗出性改变；（3）间质-肺泡型，兼具上述两种征象特点；（4）肺囊型，表现为单个直径三ICm的薄壁含气囊腔；（5）蜂窝型，表现为多个被粗网格分隔的直径1Cnl的含气囊腔。一般情况下，多数患者X线胸片表现为双侧浸润，多种病变类型可复合存在,且可同时累及肺中心和肺边缘。5. 2胸部CT检查艾滋病合并PC

9、P患者胸部CT表现可分为4种类型囱”即金包包也绚：（1）磨玻璃型（边缘、弥漫性和/或镶嵌图案），为PCP最具特征性的影像学表现，表现为双肺均匀弥漫的肺透亮度下降、肺密度增高，呈磨砂玻璃样，但无掩盖肺血管的轮廓，其间可见支气管血管束，呈地图状分布，多位于肺门周围的中心肺区，有融合倾向；（2）斑片型，表现为双侧不均匀斑片状模糊阴影，边界不清，多数由弥漫的磨玻璃密度影发展而来，伴有小叶内间隔和肺泡间隔内炎细胞浸润引起的间隔增厚，多发生于肺段或亚段，分布不规则，病变区域可与正常肺野交错存在，呈“马赛克样”或“碎石路征”；（3）间质型，表现为双侧不对称或基本对称的弥漫网状或网织结节影，双侧间质纹理增多，

10、最初为二级小叶间隔增厚，可伴有小叶中心性结节、树芽征、肺部纤维化等改变，晚期可合并实变；（4）囊变型，表现为多发薄壁囊变影，是一种由于肺泡、肺间质性炎症和纤维化导致的肺部结构重塑而形成囊状或蜂窝状改变,多为无内容物的气囊腔，可相互融合,多分布于两肺上叶或肺周边，也可发展至整个肺实质的囊性改变，周边常伴不同程度的磨玻璃影，部分胸膜下气囊破裂可能引起气胸。除以上类型外，PCP患者胸部CT还可出现“月弓征”，是指病变早期或进展期在胸膜下正常肺组织形成的新月形或弓形清晰区，代表尚未受累的肺外周组织，对PCP诊断具有较高特异性逆。临床上，不同类型病变常同时存在。5诊断6. 1诊断艾滋病患者出现干咳、发热

11、和进行性呼吸困难等临床表现时，应考虑PCP。典型PCP诊断并不困难,具备以下情况者可做出临床诊断：（1）免疫功能低下，多数情况下CD4+T淋巴细胞计数200个L;（2）亚急性起病的发热、干咳和进行性呼吸困难，而肺部阳性体征较少，体征与疾病严重程度不相符；（3）低氧血症；（4）血清1,3-B-D葡聚糖、KL-6或LDH明显增高；（5）胸片呈间质性浸润影，或胸部CT发现磨玻璃影。确诊需在临床诊断的基础上，从肺组织、BALF及诱导痰等标本中找到肺泡子菌病原学依据。根据病情严重程度，可将PCP分为：轻度呼吸室内空气时氧分压70ImHg（ImmHg=0.133kPa）或肺泡-动脉血氧分压差（A-aDO2

12、35mmHg、中度（呼吸室内空气时氧分压70ImHg和35WA-aDO245mmHg）和重度（呼吸室内空气时氧分压70mmHg和AaDO245mmHg）05.2鉴别诊断艾滋病患者合并PCP时，须与以下疾病进行鉴别。5.2.1 病毒性肺炎艾滋病患者易合并新型冠状病毒、流感病毒等多种病毒感染，临床上亦表现有发热、咳嗽及呼吸困难等，但根据流行病学资料及相关病毒抗原或核酸检测结果，鉴别诊断并不困难。CD4+T淋巴细胞计数50个/L的艾滋病患者易合并巨细胞病毒（CytOnlegaIoVirUs,CMV）感染，累及肺部时可出现发热、咳嗽及呼吸困难等非特异性临床表现，胸部CT亦表现为双侧肺部弥漫分布的磨玻

13、璃影、小结节影及网格影等间质性改变，但根据肺外表现、CMVDNA阳性等可鉴别。5.2.2肺结核CD4+T淋巴细胞计数较低的艾滋病患者合并肺结核时，临床表现与影像学表现均缺乏特征性，病变范围广泛，有时易与PCP混淆。但艾滋病合并肺结核时肺外病变发生率高，常伴纵隔及肺门淋巴结肿大,而呼吸困难与低氧血症往往并不明显。痰培养出结核分枝杆菌或直接涂片镜检阳性可确诊。5.2.3其他真菌性肺炎艾滋病患者易合并念珠菌、隐球菌、马尔尼菲篮状菌及组织胞浆菌等其他真菌感染，肺部可出现广泛病变，有时须与PCP相鉴别。PCP多局限于肺部，肺外病变罕见，而其他真菌感染可出现特征性肺外表现，再结合病原学检查，鉴别诊断并不困

14、难。需要指出的是，艾滋病患者易发生多种病原体的混合感染，因此肺抱子菌与其他病原体的混合感染亦较为常见。此时，临床表现会更加不典型，须结合临床症状、体征、病原学检查结果和治疗应答进行综合判断。推荐意见1：艾滋病患者符合以下条件可确诊PCP：（1）免疫功能低下，多数情况下CD4+T淋巴细胞计数200个L;（2）亚急性起病的发热、干咳和进行性呼吸困难，而肺部阳性体征较少，体征与疾病严重程度不相符；（3）低氧血症；（4）血清1,3-B-D葡聚糖、KL-6或LDH明显增高；（5）胸片呈间质性浸润影，或胸部CT发现磨玻璃影。病原学诊断须在临床诊断的基础上，从肺组织、BALF、诱导痰等标本中找到肺抱子菌感染

15、的病原学依据（IA）o推荐意见2：根据病情严重程度，可将PCP分为：轻度（呼吸室内空气时氧分压270InmHg或A-aDO235mmHg）、中度（呼吸室内空气时氧分压70InmHg和35WA-aD0245mmHg）和重度（呼吸室内空气时氧分压70111血18和卜闻02245InInHg）（IA）。6治疗6.1 抗肺胞子菌治疗与普通真菌不同，肺泡子菌细胞膜缺乏麦角固醇。因此，以麦角固醇为作用靶点的抗真菌药（如两性霉素B或嗖类）对于肺泡子菌无治疗作用固。基于国内外研究、药物不良反应、药物-药物相互作用，以及药物可及性，推荐以下药物或方案用于艾滋病合并PCP患者的抗肺泡子菌治疗。6.1.1 首选方案

16、SMX-TMP单药治疗是艾滋病合并PCP患者的首选抗肺泡子菌方案,推荐剂量为TMP1520mgkg1d1,SMX75100mgkg1d1,分34次给药，疗程21do如患者诊断明确但临床好转较缓，可适当延长疗程。SMXTMP具有高效、价廉等优点，可口服或静脉注射。其作用靶点为双氢叶酸合成酶，主要通过干扰叶酸代谢，抑制肺抱子菌生长繁殖，口服生物利用率高出驾。患者即使在预防性使用SMXTMP过程中出现PCP,使用该药治疗通常也是有效的oSMX-TMP不良反应发生率相对较高,且在艾滋病患者中更为常见。常见不良反应包括：发热、皮疹、药物性肝损伤、胃肠道反应、溶血性贫血及血红蛋白尿、粒细胞减少、血小板减少

17、正铁血红蛋白性贫血及再生障碍性贫血等。上述不良反应一般可通过停药或减量而减轻,与糖皮质激素联合使用并不能减轻过敏反应磔丝oThomas等的的回顾性研究显示，较小剂量S三-TMP(TMP10mgkg1dSMX50mL/min时,采用50%的剂量；（2）肌酎清除率15mL/min时,则不推荐使用SMX-TMP。预防PCP时：（1）肌酎清除率为1530mLmin时，采用50%的剂量；（2）肌酎清除率15mL/min时，采用50%剂量或予以替代方案四，氨苯碉主要通过尿液排泄处。肾损伤患者接受氨苯碉时易发生溶血，剂量为100mg/d的氨苯飒可能导致肾损伤患者发生溶血性贫血，肌酎每增加100mgL,溶血

18、风险增加近5倍叫o有研究建议，为降低不良反应发生率，氨苯碉的每日剂量不应超过1.5mgkg30肾衰竭患者尤应避免使用氨苯飒，无尿患者禁用该药。肾损伤患者接受克林霉素、伯氨唾及卡泊芬净治疗时仍可采用常规推荐剂量，并注意监测肾功能。6.2.3孕妇妊娠期PCP的诊断、治疗、预防方案与非妊娠期成人类似，SMX-TMP仍为首选药物。一项荟萃分析纳入了24项研究，评估了4196例妊娠期妇女使用SMX-TMP进行PCP预防的数据，共计0.7%（31/4196）婴儿神经管发育异常（其中29例来自同一项研究），4.3%（31/714）妊娠期妇女发生不良反应且大多数为轻微，5.1%（44/856）出现自然流产（其

19、中31例来自同一项研究），15.0%（138/920）出现早产，该研究结果显示SMX-TMP用于妊娠期妇女是安全的出。值得注意的是，SMXTMP可导致叶酸缺乏，增加婴儿致畸风险，故使用时须注意权衡其益处与潜在风险，并建议补充叶酸。目前研究暂未发现妊娠期妇女使用氨苯碉对新生儿有任何不良影响竺亶，但缺乏大规模临床对照研究。宫内接触克林霉素的胎儿未发现存在任何先天性缺陷，因此克林霉素可用于妊娠期妇女团O妊娠期妇女使用伯氨喳仅有少数研究报道，暂未发现该药对孕妇和胎儿有不利影响，在获得更多、证据级别更高的安全性数据前，不建议将其用于妊娠期妇女出1。6.2.4JLMSW-TMP可与胆红素竞争在血浆蛋白上的

20、结合部位，而新生儿的乙酰转移酶系统未发育完善，磺胺游离血浓度增高，导致核黄疸风险增加，所以该类药物在新生儿的应用属禁忌。儿童处于生长发育期，肝肾功能还不完善，其预防用药量须根据体重酌减：(1)3.O6.Okg,1/4片(TMP20mg,SMX100mg),1次/d；(2)6.0-2kg,克林霉素5mgkg,1次/8ho出生后7d,推荐剂量如下：(1)1.2kg,克林霉素5mgkg,1次/12h；(2)1.2-2kg,克林霉素5mgkg,1次/8h；(3)2kg,克林霉素5mgkg,1次6h0出生4周及4周以上儿童推荐剂量：1525mgkg,每日分34次应用；严重感染时2540mgkg,每日分3

21、4次应用。儿童使用伯氨唾治疗疟疾的推荐剂量为0.39mgkg,治疗PCP可参考该剂量。儿童使用卡泊芬净须根据其体表面积进行计算出,首日予以70mgm2,1次/d,负荷剂量(不超过70mg),后予以50mg/m2,1次/d,维持剂量(不超过70mg)。在与利福平、奈韦拉平、依非韦伦及地塞米松等药物联用时，可在负荷剂量70mgm2后，不减量而继续维持治疗史。初步研究表明，新生儿的最佳齐Ll量为25mgm2d1E-。推荐意见4：存在肝损伤的艾滋病合并PCP患者，应根据肝损伤程度分级调整SMX-TMP剂量。轻中度肝损伤患者治疗剂量为TMP10-15mgkg1d1,SMX50-75mgkg1d15若肝功

22、能损伤进一步加重，可减量为TMP46mgkg1d1,SMX20-30mgkg1d1,同时密切监测肝功能；重度肝损伤患者不推荐使用SMX-TMP(2C)。推荐意见5：肾功能损害患者需根据其肌酊清除率计算SMX-TMP治疗剂量：肌酊清除率为15-30mL/min时，剂量减半给药；肌酊清除率45mmHg）或血流动力学不稳定等叱0出。6.5ART治疗6.5.1ART时机与方案临床研究结果显示，抗肺泡子菌治疗2周内启动ART不会导致艾滋病合并中重度PCP患者病死率、艾滋病定义性事件、免疫重建炎症综合征(immunereconstitutioninflammatorysyndrome,IRIS)发生率及不

23、良事件的增加区。因此，在未明确ART限制性因素的情况下，合并PCP的艾滋病患者应在开始抗肺抱子菌治疗后2周内尽早启动ART。合并PCP的艾滋病患者多处于疾病晚期，免疫功能严重受损，HIV病毒载量高，合并用药多。因此，ART方案宜选用强效、低毒及药物-药物相互作用少的药物，基于新一代整合酶抑制剂的三联ART方案应作为优选方案。基于融合抑制剂的ART方案对于此类患者亦具有良好的疗效与安全性出，6. 5.2ART药物与抗肺泡子菌药物的相互作用抗肺抱子菌药物与ART药物间未发现严重药物相互作用，但应注意部分药物同时使用可能增加不良反应。如SMX-TMP、氨苯碉与齐多夫定同时使用时可能增加肾毒性或骨髓抑

24、制发生率，因此在含有齐多夫定的ART方案与SMX-TMP、氨苯碉同时应用时，应密切监测患者肾功能及血液学指标。S三-TMP(800mg/160mg)可使拉米夫定暴露量增加40%,而拉米夫定对TMP或SMX的药代动力学无影响，对于无肾功能受损的患者，可以不用调整拉米夫定及SMX-TMP的用法与用量。卡泊芬净与依非韦伦、奈韦拉平同时使用时可使卡泊芬净药代动力学降低，在负荷剂量70mg/d后，可考虑不进行减量，予以70mg/d进行维持国。7. 5.3PCP相关IRISPCP相关IRIS分为暴露型IRIS和矛盾型IRISo暴露型IRIS是指开始ART前未发现合并PCP,ART后发生PCP,炎症反应由既

25、往感染/潜伏感染再激活引起；而矛盾型IRIS是指ART启动之前合并了PCP,经过有效抗肺抱子菌治疗后病情好转，但ART启动后病情加重的现象。目前尚未有明确的PCP相关性IRlS治疗方案，对于呼吸系统症状恶化的患者在抗肺抱子菌治疗及ART基础上增加糖皮质激素辅助治疗。一项回顾性研究显示，PCP相关性IRIS发生率约为12.4%,IRIS并不增加艾滋病患者合并PCP的病死率，但可能增加住院时长、重症化率和再住院率，ART前HlVRNA水平10拷贝mL和血清免疫球蛋白水平偏低是发生IRIS的危险因素四o推荐意见7：对于中重度PCP患者，应在抗肺泡子菌治疗的72h内加用糖皮质激素，给药方案：泼尼松第1

26、5d,40mg,2次/d；第610d,40mg,1次/d;之后20mg,1次/d,口服直至治疗结束；或甲泼尼龙，剂量为泼尼松的75%(IA)o推荐意见8：艾滋病合并中重度PCP患者，满足SpO和Sp2FiO2315mmHg时，排除严重血流动力学不稳定、呼吸或心脏骤停、无法自主清除气道分泌物及严重上消化道出血等机械通气禁忌证，应考虑采用无创呼吸机辅助通气(2B)o推荐意见9：艾滋病合并中重度PCP患者，存在以下情况时应考虑予以气管插管并实施有创机械通气：（1）使用高流量氧疗或无创呼吸机辅助呼吸的患者，通过12h严密监测提示呼吸和循环等脏器功能无明显改善或进行性恶化；（2）低氧血症进行性加重，伴有

27、明显的呼吸形态异常（如呼吸窘迫、矛盾呼吸）；（3）呼吸心脏骤停；（4）因意识障碍、气道内分泌物引流障碍等所致气道保护能力差；（5）患者极度不配合无创呼吸辅助通气、呼吸性酸中毒（pH45mmHg）或血流动力学不稳定等（2B）。推荐意见10：在无明确ART限制性因素的情况下，合并PCP的艾滋病患者应在开始抗肺抱子菌治疗后2周内尽早启动ART（IA）o推荐意见11:合并PCP的艾滋病患者多处于疾病晚期，免疫功能严重受损，HIV病毒载量高，合并用药多，ART方案宜选用强效、低毒及药物-药物相互作用少的药物，推荐基于新一代整合酶抑制剂的三联ART方案、基于融合抑制剂的联合ART方案作为艾滋病合并PCP患

28、者的优选方案（IC）o7预防8. 1一级预防首选方案：SMX-TMP（每片含TMP80mg,SMX400mg）,1片，1次d,口服。如须同时兼顾弓形虫预防，可每天服用2片。替代方案：口服SMX-TMP（每片含TMP80mg,SMX400mg）,2片，每周3次，或氨苯飒（100mg,1次/d或50mg,2次d,口服）。一级预防指征包括：（1）CD4T淋巴细胞计数200个L或CD4T淋巴细胞百分比为14%的成人及青少年,包括孕妇及已接受ART治疗者；（2）如果ART必须延迟且不能频繁监测CD4+T淋巴细胞计数（例如每3个月1次），CD4+T淋巴细胞计数为200250个/uL的患者也应考虑开始一级预

29、防。对合并艾滋病的婴幼儿应使用SMX-TMP预防，尤其是5岁以下儿童，无论其免疫状况如何阳。在疟疾、细菌感染流行率较低地区，5岁以上儿童持续ART且CD4+T淋巴细胞计数350个/PL、HIVRNA完全抑制至少6个月，可停止预防用药迪。儿童预防用药量根据体重酌减：（1）3.06.0kg,1/4片，1次d,TMP20mg,SMX100mg；（2）6.014.0kg,1/2片，1次d,TMP40mg,SMX200mg；（3）14.O25.Okg,1片,1次d,TMP80mg,SMX400mg；（4）25.O34.9kg,2片,1次d,TMP160mg,SMX800mgc-1-09o对暴露于HIV的

30、婴幼儿应从出生后46周开始使用TMP-SMX预防，直至排除HIV感染速。已经接受SMX-TMP治疗或预防的弓形虫病患者不需要额外预防PCPo对于因轻中度不良反应而停用SMX-TMP者，应在不良反应结束后考虑重新使用该药进行预防性治疗。对于危及生命的不良反应，如疑似或确诊的Stevens-Johnson综合征或中毒性表皮坏死松解症，患者应永久停止使用SMX-TMP预防性治疗。对于出现不良事件（包括发热和皮疹）而停药的患者，可采取由小剂量逐渐增加给药剂量的策略，使患者更好地耐受药物，70%的患者可以耐受这种重新治疗阳o对于出现不良反应而尚未停药者，可采取在标准剂量的基础上减少SMX-TMP给药剂量

31、或频率的方式。对于不能耐受SMX-TMP的患者，替代方案可选择氨苯飒。停药时机：（1）接受ART的患者，CD4T淋巴细胞计数200个uL,且HIVRNA持续低于检测值下限达3个月；（2）CD4+T淋巴细胞计数为100200个/L,且HIVRNA持续低于检测值下限达6个月浊竺。重新启动时机：（I）CD4+T淋巴细胞计数100个uL;（2）CD4+T淋巴细胞计数100200个/L、HIVRNA高于检测值下限出。对于CD4+T淋巴细胞计数为100200个/L且HIVRNA低于检测值下限36个月的患者，无须启动预防用药.。7.2二级预防首选方案：SMX-TMP（每片含TMP80mg,SMX400mg）

32、12片，1次d,口服。替代方案：SMX-TMP（每片含TMP80mg,SMX400mg）,2片，每周3次口服或氨苯碉（100nIg,1次/d或50mg,2次d,口服）。艾滋病合并PCP患者在成功完成抗肺抱子菌治疗疗程后，应继续使用SM-TMP进行二级预防。二级预防停药时机和重新启动时机可参考一级预防。推荐意见12：包括孕妇和已启动ART者在内的成人或青少年HlV感染者，当CD4+T淋巴细胞计数200个/UL或CD4+T淋巴细胞百分比为14%时，应接受PCP一级预防，首选方案：口服SMX-TMP（每片含TMP80mg,SMX400mg）,1片，1次d,如需同时兼顾弓形虫预防，可每天服用2片（IB）o推荐意见13：合并PCP的艾滋病患者在完成抗肺胞子菌治疗后，应进行二级预防，防止PCP复发。首选方案：口服SMX-TMP（每片含TMP80mg,SMX400mg）,12片，1次/d（IB）。推荐意见14：不论一级预防还是二级预防，当患者启动ART后达到以下目标均可停止预防用药：（DCD4+T淋巴细胞计数200个/UL且HlVRNA持续低于检测值下限达3个月；（2）CD4+T淋巴细胞计数为100200个/L且HIVRNA持续低于检测值下限达6个月（1B）