《江西省工伤保险医疗服务协议范本》《江西省工伤保险康复服务协议范本》《江西省工伤保险辅助器具配置服务协议范本》模板.docx

《《江西省工伤保险医疗服务协议范本》《江西省工伤保险康复服务协议范本》《江西省工伤保险辅助器具配置服务协议范本》模板.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《江西省工伤保险医疗服务协议范本》《江西省工伤保险康复服务协议范本》《江西省工伤保险辅助器具配置服务协议范本》模板.docx（63页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、附件1江西省工伤保险医疗服务协议范本甲方：法定代表人或委托代理人：地址：邮政编码：联系电话：乙方：法定代表人或委托代理人：地址：邮政编码：联系电话：江西省社会保险管理中心制订为保障工伤职工得到及时有效的医疗救治，维护工伤职工的合法权益，规范工伤医疗服务管理，根据中华人民共和国社会保险法工伤保险条例关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知江西省实施工伤保险条例办法江西省工伤保险协议机构管理办法等有关规定，甲乙双方就工伤保险医疗服务有关事宜，经协商签订如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应共同遵守国家有关工伤保险、药品、卫生、物价等方面的法律、法规，认真贯彻执行工伤保险的各项具体规定，严格执行本协

2、议内容，履行各自的职责和义务。第二条甲乙双方有义务向用人单位、工伤职工和医务工作人员宣传工伤保险的各项政策。乙方有权向甲方提出合理化建议,甲方有权监督乙方执行有关政策法规和履行协议的情况。第三条甲方应及时告知乙方工伤保险政策及管理制度、经办规程的变化等情况，加强对工伤保险医疗服务费用的管理和监督检查，按规定及时足额支付医疗费用；对乙方开展政策和经办业务等培训，听取乙方对改进工作的意见。第四条乙方应依据国家有关法律、法规及本协议为工伤职工提供规范的医疗服务，通过优化就医流程、完善管理制度、建立绿色通道等，保障工伤职工得到及时必要的救治。乙方应积极配合甲方开展工伤保险跨省异地就医直接结算等各类工伤

3、保险试点工作。乙方应建立工伤保险服务管理制度，指定一名院领导和至少一名专（兼）职管理人员负责工伤保险医疗服务管理工作，并报甲方备案。乙方应加强内部关于工伤保险相关政策及法律法规的培训，每年不少于一次，建立培训档案并留存备查。乙方应在协议期内对照协议内容和考核评价办法，对本单位工伤管理制度和本协议的执行情况、工伤医疗服务情况、工伤医疗费用情况、工伤医疗信息系统运行情况等进行自查，并将自查报告、考核评分表、佐证材料和整改结果按规定时间报甲方。签订本协议后，乙方应在本单位显要位置悬挂工伤保险医疗协议机构标牌，并妥善保管、维护，不得复制、伪造、仿造、转让或损毁。乙方应设置“工伤医疗政策宣传栏”，并将工

4、伤医疗就诊须知、工伤医疗的主要政策规定和投诉举报电话向工伤职工公布，为工伤职工提供咨询服务，处理工伤职工对本单位工伤医疗服务的投诉，并留存投诉举报记录、处理情况等相关资料备查。协议履行期间，乙方单位名称、法人代表、执业地址、所有制形式、经营类别（营利性/非营利性）、主管部门、医疗机构等级、医疗服务价格等基本信息发生变更的，应当在有关主管部门批准变更登记后30日内，向甲方申请变更，甲方予以变更备案。第五条甲方应加强对乙方工伤医疗服务行为的管理。乙方有违约违规行为的，甲方依据有关规定和本协议约定，视情节轻重采取相应处理措施。乙方应积极配合甲方开展各项监督检查和考核工作。第六条甲乙双方有义务对互相提

5、供的有关资料承担保密责任，并妥善保管有关资料。第七条甲乙双方应加强工伤保险信息化建设。甲方负责向乙方提供江西省社会保险信息系统技术规范，指导乙方按照统一的接口规范进行接口改造和系统对接；乙方应建立完善符合甲方接口标准和技术规范的工伤医疗信息系统，实现与甲方信息系统有效对接和工伤医疗费用联网结算。甲乙双方各自承担系统建设及维护的相关费用。第二章医疗服务管理第八条乙方在工伤职工办理门（急）诊挂号或住院登记手续时，应认真进行身份和证件识别。乙方应按有关规定通过社保卡联网查验工伤职工身份和工伤认定等信息。发现人、卡不符或就医凭证无效时应不予记账医疗费用并及时通知甲方。第九条乙方应当严格按照卫生健康行政

6、部门有关标准及工伤保险医疗政策有关规定提供医疗服务，因伤施治,合理检查，合理治疗，合理用药，合规收费，乙方应当遵守以下规定：（一）乙方应严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准,及时为符合入院、出院条件的工伤职工办理相关手续，并按规定对相关医疗费用给予记账；乙方为符合出院条件的工伤职工办理出院手续时，不得带检查和治疗项目出院；乙方不及时为符合出院条件的工伤职工办理出院手续的，发生的费用由乙方承担；（二）乙方收治工伤职工时，应按规定在病历中详细记载工伤伤害发生时间及原因，明确伤害部位和程度，严格把握旧伤复发指征，根据伤情出具与工伤关联性的诊断意见，并积极配合甲方调阅病案、病例、诊断证明书等相关材

7、料；（三）乙方对以工伤诊断入院的工伤职工应准确维护并上传相关诊断信息，应按受伤部位及（或）所患职业病进行治疗；工伤职工治疗受伤部位、职业病发生的医疗费用符合工伤保险有关规定，并在江西省工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准（以下简称“三个目录”）范围内的，由工伤保险基金支付；（四）乙方应充分利用工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果，避免不必要的重复检查；（五）乙方不得违反卫生、价格、工伤保险等有关规定，分解服务次数，导致工伤职工不合理多次就诊；（六）对于目录范围内同类药品的使用，应选择安全有效、价格合理的品种；（七）乙方不得以任何理由将符合工伤保险规定的治疗受伤害部位或职业病的医疗费用让工伤职工

8、负担；（八）乙方应保证为在本单位就医的工伤职工提供符合工伤保险规定的服务范围和标准的住院床位，超出工伤保险规定住院床位费的，超出部分工伤保险基金不予支付；（九）乙方应做到住院费用清单、检查化验原始资料或治疗单、住院医嘱和病程记录相吻合；（十）工伤职工已达到出院或转院标准但拒绝出院或转院的,乙方应自通知其出院之日起，停止向工伤基金申报费用，按自费病人处理，同时将有关情况报告甲方；乙方不得将未达到出院标准的工伤职工催赶出院或要求其自费住院；（十一）因病情需要延长工伤停工留薪期的住院治疗工伤职工，乙方应当及时提醒并协助其办理相关手续；（十二）工伤职工经治疗后伤情稳定，具有康复价值的，乙方应建议并提醒

9、工伤职工及时提出工伤康复和辅助器具配置申请;（十三）工伤职工因旧伤复发需要治疗的，乙方应协助出具诊断意见，经甲方核准后，再在乙方就医治疗；用人单位、工伤职工、甲方因旧伤复发需要治疗发生争议的，须凭乙方的诊断证明等材料，经设区市劳动能力鉴定委员会鉴定后确认；（十四）工伤职工在乙方就医发生医疗事故的，乙方应在医疗事故鉴定结论作出之日起五个工作日内向甲方提交书面报告。第十条乙方应及时为符合转诊、转院条件的工伤职工办理转诊、转院手续。需转异地的，按照江西省工伤保险业务经办规程执行。跨设区市转诊、转院的，乙方应报甲方备案。第十一条乙方应保证工伤职工知情同意权，及时向工伤职工提供门诊、住院费用结算单和住院

10、每日费用清单，建立工伤职工自费项目及超出医疗服务项目价格的知情确认制度。乙方应实行工伤医疗费用签字制度，对非工伤保险基金支付的费用需注明“非工伤”字样，由工伤人员对每日费用或服务项目签字确认，特殊情况由其陪护代签。第十二条乙方应认真核对工伤职工的工伤部位和受伤经过，涉及第三人责任的，乙方应告知工伤职工。应由第三人负担的费用，工伤保险基金不予支付。第十三条乙方为工伤职工开具门诊处方、出院带药的品种和数量应当符合本次就诊工伤病情所需，并严格执行国家和本省处方管理办法规定。对于已明确的职业性尘肺病等慢性病或者特殊情况,处方用量可以适当延长，同时医师应当注明合理的延长理由。第十四条乙方应严格按照有关规

11、定购进、使用、管理药品和医用耗材并建立管理制度。全流程记录药品、医用耗材的购进、使用、库存（以下简称“进销存”）以及追溯码等信息，建立台账，留存凭证和票据。乙方进销存台账中的药品和医用耗材相关信息数据应与实际情况一致，并实现相关信息数据可追溯。甲方有权接入乙方医院信息系统查询上述原始信息。第十五条乙方应积极响应国家及本省关于工伤保险跨省异地就医直接结算（试点）工作部署要求，根据政策需要和甲方安排，适时加入工伤保险跨省异地就医直接结算机构范围，为跨省异地工伤职工提供医疗直接结算服务。乙方参与工伤保险跨省异地就医直接结算的，应严格执行国家及本省关于工伤保险异地就医的相关政策、就医流程和服务管理规定

12、将在本机构就医的异地工伤职工纳入统一管理，在医疗技术服务、医疗信息记录、医疗行为监控及医疗费用审核、申报和稽核等方面提供与本地工伤职工相同的服务和管理，并按要求做好相关政策宣传、咨询和引导工作。乙方应为异地工伤职工提供费用协查联系方式，有义务在保证异地工伤职工个人隐私信息安全的情况下，协助异地工伤保险经办机构对工伤职工在本机构就医费用的审核查询，并将相关记录留存备查。第十六条乙方应建立工伤职工医疗档案，完善工伤职工病案管理，就诊记录应真实、准确、完整，并妥善保存备查。第三章目录管理第十七条乙方应严格执行工伤保险三个目录的有关规定，为工伤职工提供合理、必要的医疗服务。工伤职工要求提供目录和标准

13、范围之外的药品、诊疗项目和住院服务的，乙方必须书面告知工伤职工或其近亲属该费用基金不予支付，并经工伤职工或其近亲属签字确认；未经工伤职工或其近亲属签字同意的，产生的费用由乙方负责。第十八条甲方应指导乙方做好目录的调整和匹配工作。乙方应按有关规定做好目录管理工作，指定专（兼）职管理人员，并制定相应的工作职责和工作规范。乙方须如实做好编码比对工作，并及时做好更新维护，确保数据的真实性、准确性和时效性。因乙方原因造成目录匹配数据错误或串换项目，所对应的费用工伤保险基金不予支付；已经支付的费用，乙方应主动退回。第十九条乙方应当严格执行国家有关规定，优先选择采购、使用工伤保险药品目录范围内的药品，药品品

14、种、备药率应满足工伤职工的就医需求。第二十条乙方应严格控制自费的药品、诊疗项目、服务设施和医用耗材的使用比例，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症，切实减轻工伤职工个人负担。第四章信息系统管理第二十一条甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保证江西省社会保险信息系统中工伤职工信息、政策参数等基础信息的准确性。乙方应按照甲方信息系统的技术和接口标准，在约定时间内做好工伤医疗信息系统与江西省社会保险信息系统的对接及更新工作。甲方有权要求乙方提供医院信息系统接口标准，并获得接入乙方医院信息系统的权限，以便对工伤医疗服务相关信息进行有效监管。第二

15、十二条,乙方应指定部门及专人负责工伤医疗信息系统管理，明确工作职责，合理设置系统管理权限。乙方应按甲方要求实时传输工伤职工病案首页、出院小结、费用明细清单、费用结算单等就医诊疗信息，确保传输的数据符合甲方制定的数据标准规范，并对所传输数据、信息的真实性、完整性、准确性负责。特殊情况不能及时传输的，应在故障排除后24小时内上传,同时做好数据备份，并按规定留存原始票据及其他资料备查。乙方对工伤职工医疗信息数据应保存三年以上。第二十三条,甲方应当组织乙方专职信息管理人员进行业务培训，为乙方对接江西省社会保险信息系统、工伤保险智能医疗监管系统提供必要的支持和协助。第二十四条乙方应当建立数据质量规范的医

16、生（护理）工作站，保证医嘱（护理）记录的可追溯性，并通过甲方安排的验收。乙方医务人员只能以本人身份登录医生（护理）工作站，使用他人身份登录医生（护理）工作站所发生的费用，甲方不予支付。甲方的工伤保险智能医疗监管系统延伸到乙方的医生（护理）工作站和药品、医用材料、试剂等进销存系统时，乙方应当予以配合，不得拒绝。第二十五条甲乙双方应当严格遵守国家和省网络与信息安全的相关规定，制定并有效执行信息安全管理制度。乙方应确保对接江西省社会保险信息系统的网络、设备与互联网实现物理隔离，与其它外部网络联网时采用有效的安全及隔离措施，并对工伤医疗信息数据进行同步存储备份。因系统升级、硬件损坏等原因重新安装本地系

17、统时，乙方应向甲方备案，经甲方重新验收合格后方可与江西省社会保险信息系统对接。第二十六条甲乙双方应当制定应急预案，一方信息系统出现故障并影响工伤职工就医结算的，应及时通知对方启动应急预案。因信息系统故障暂时不能结算的，乙方应做好解释工作，待故障排除后再进行工伤保险结算。第五章费用结算第二十七条工伤职工认定工伤后的医疗费用，乙方应按照相关规定与甲方联网直接结算，或由乙方垫付后向甲方办理结算手续。用人单位或工伤职工先行垫付的医疗费用，乙方应指导用人单位、工伤职工或其家属持相关结算资料到甲方办理报销手续。乙方有责任为工伤职工如实提供出院小结、费用清单和发票等报销所需资料。乙方应配合甲方通过信息系统实

18、现工伤职工手工报销工伤医疗费的病案首页、出院小结、费用明细清单、费用结算单等信息共享，支持甲方读取费用信息，提高其工作效率和费用核算准确性。第二十八条.乙方在为工伤职工提供医疗服务时，应区分“工伤伤情”和“非工伤病情”，治疗非工伤病情发生的费用，不得纳入工伤保险基金支付范围，并及时告知工伤职工。第二十九条,乙方应严格执行国家和本省有关医疗服务价格收费规定，甲方按有关规定与乙方结算相关费用。乙方违反相关医疗服务价格政策规定标准收费的，超出标准部分的费用工伤保险基金不予支付；乙方已收取的不合理费用，应及时退还给甲方或工伤职工。第三十条甲方建立履约质量保证金制度，通过智能审核、人工复审等方式对乙方申

19、报的工伤医疗费用进行审核，对符合规定的工伤医疗费用按月与乙方结算，月度结算时，对符合工伤保险基金支付规定的医疗费用，按每月应结算额的90%进行支付，剩余10%作为履约质量保证金预留，并在协议期满清算时根据期满考核和监督检查等情况予以结算。甲方根据期满考核结果，按考评分数值与返还履约质量保证金挂钩进行协议期满清算：期满考核90分以上（含90分）的，全额返还履约质量保证金；90分以下的，每减少一分，扣减10%履约质量保证金，扣完为止。扣除部分并入工伤保险基金。乙方自评结果与甲方考核结果相差15分以上的，整改到位前暂不进行期满结算。待整改到位后，由乙方重新提出考核申请，根据情况进行协议期满清算。协议

20、期满清算应在本次协议期满后3个月内完成。第三H条乙方应通过信息系统及时上传工伤职工的结算信息,并于每月io日前在系统中生成上月工伤医疗费用情况报表并提交；甲方于每月20日前审核完毕，并在30个工作日内支付费用。甲方在费用审核过程中扣减了违规金额的，应及时反馈乙方,乙方于10个工作日内进行确认，有异议的，甲方于10个工作日内进行核查，核查无误的，甲方应予以支付。第三十二条.工伤职工与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应及时报告甲方。在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的鉴定结论前，甲方暂不予支付相关医疗费用。经判定为医疗事故的，按照医疗事故处理条例处理，甲方不予支付因医疗事故及治疗其

21、后遗症所产生的医疗费用。第三十三条乙方应当积极配合甲方开展工伤保险支付方式改革。甲方有相关规定的，乙方应严格按政策规定执行。第六章监督管理和违约责任第三十四条,根据工伤保险医疗服务有关政策规定及本协议的要求，甲方建立日常监督和定期考核相结合的监管机制。日常监督采取随机抽查、智能监控、专家评审及委托第三方专业机构检查等方式，甲方可根据举报线索或疑点数据筛查情况随时对乙方开展监督检查。定期考核根据考核评价办法，在协议期满前对乙方履行服务协议情况开展一次协议期满考核，考核结果与协议期满清算和协议续签等内容挂钩。乙方应积极参与、配合甲方开展的各项监督检查和考核工作。按照联动监管的要求，其他部门委托甲方

22、对乙方进行监督检查或稽核调查的，乙方应予以配合。第三十五条甲方发现乙方存在可疑违约违规行为时，应及时通报给乙方，乙方应当在规定期限内做出解释说明，甲方根据规定对可疑数据做出相应处理，不得影响工伤职工的就医结算。第三十六条甲方有权对乙方申请结算的工伤医疗费用进行调查，乙方应积极配合调查。对基金支出有异常增长情况的，予以通报预警。为确保工伤保险基金安全支付，甲方有权在告知乙方后暂缓支付乙方工伤医疗费用，调查期原则上不得超过30个工作日。遇情况复杂，调查期内未完成调查核实的，调查期可适当延长。第三十七条乙方负有教育及敦促其工作人员遵守工伤保险规定及本协议的责任。对于乙方医务人员作为违规行为相关责任人

23、的，依据违规情节，甲方有权中止相关责任人员及（或）所在部门涉及工伤保险基金使用的医疗服务，并向本省卫生健康、医疗保障等有关部门通报。对于乙方医务人员被本省卫生健康、医疗保障等有关部门中止服务资格的，中止期间不得履行涉及工伤保险基金使用的医疗服务。第三十八条甲方未按本协议规定按时足额结算费用的，由人力资源社会保障行政部门责令改正；经人力资源社会保障行政部门责令改正后仍不予足额支付费用的，乙方可以解除服务协议。第三十九条甲方在协议期内发现乙方在当期或既往协议年度有下列情形之一但未造成工伤保险基金损失的，甲方可对乙方作出约谈（工伤保险医疗协议机构法定代表人、主要负责人或实际控制人）、限期整改、中止服

24、务协议（限期未整改或整改不到位）等处理：（一）未按本协议要求落实工伤保险服务管理措施，相关管理制度不健全的；（二）乙方或乙方工作人员发表关于工伤保险支付、管理政策相关的不当言论，造成恶劣影响的；（三）以工伤保险支付、管理政策为由推诿拒收工伤职工的,或要求未达到出院标准的工伤职工提前出院或自费住院的；（四）诱导工伤职工自费、到院外购买药品、器械等或未严格控制自费的药品、诊疗项目、服务设施和医用耗材的使用比例，增加工伤职工个人负担的；（五）未按规定向工伤职工如实提供费用明细清单、出院结算单、有效费用票据等资料或不履行知情确认手续的；（六）无正当理由拒绝为符合条件的工伤职工直接结算工伤医疗费用的；（

25、七）对工伤职工实行不公平、歧视性行为的；（八）未按甲方要求在规定时间内提供工伤职工的病历资料、处方、治疗单（记录）和药品等资料的；（九）未按甲方要求使用信息系统或未及时、完整、准确上传信息数据的；（十）将甲方不予支付的费用、乙方按本协议约定被扣除的履约质量保证金及其支付的违约金等，作为甲方欠费处理的；（十一）工伤医疗结算费用异常增长的；（十二）未按要求向甲方报告工伤职工在乙方就医发生医疗事故的；（十三）未及时处理工伤职工投诉和社会监督反映问题的；（十四）未及时向甲方申报本单位基本信息变更的；（十五）其他未按要求落实管理措施，但未造成基金损失的。第四十条乙方有下列情形之一的，或有第三十九条情形且

26、造成工伤保险基金较大损失、社会影响较大的，甲方视情节轻重可对乙方予以暂缓支付、中止服务协议等处理，追回（拒付）违规费用，并限期整改。甲方可要求乙方支付违约金，违约金原则上不得超过乙方违规使用工伤保险基金的30%：（一）不按规定核验工伤职工身份导致他人冒名顶替就医的;（二）不按有关标准及规定安排工伤职工住院（含诱导住院、挂床住院、分解住院、低标准住院、无指征住院）、出院或转院，造成工伤保险基金不合理支出的；（三）未如实记录工伤职工受伤原因或记录不明确，将应由第三方承担的医疗费用纳入工伤保险基金结算的；（四）将治疗非工伤病情的医疗费用纳入工伤保险基金结算的；（五）无正当理由拒绝为工伤职工提供相应医

27、疗服务的；不严格执行诊疗常规和技术操作规程，或不根据伤情进行治疗、用药、选择医用耗材的；（六）将工伤保险支付范围外的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目或生活用品、保健滋补品等费用串换为工伤保险政策范围内费用，套取工伤保险基金的；（七）不按规定开药、出院带药、出院带检查或治疗项目、不按医嘱或处方为工伤职工提供检查、治疗及配药；发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗、检查行为导致增加费用的；（八）存在重复收费、超标准收费、分解项目收费、分解处方、超目录限定支付范围等违反规定收费行为的；（九）为工伤职工利用其享受工伤医疗待遇的机会转卖药品、医用耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的

28、十）未施行的检查治疗项目或药品记入工伤保险费用结算,费用清单记录的检查项目和药品费用与医嘱或者工伤职工实际使用情况不符的；（十一）提供的工伤医疗费用结算数据与实际情况不一致的;未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、检验检查报告、治疗记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，造成无法核实费用发生及结算真实情况的；（十二）将因医疗事故及治疗其后遗症产生的医疗费用进行工伤费用申报的；（十三）在为工伤职工提供医疗服务过程中，出现严重差错或事故，或因违规受到卫生健康、市场监管、医保等部门行政处罚的；（十四）超出医疗机构执业许可证准许范围或执业地址开展医疗服务或将科室或房屋承包、出租给个

29、人及其他机构，并以工伤保险协议机构名义开展医疗服务的；（十五）以工伤保险协议机构名义从事商业广告和促销活动,诱导医疗消费的；（十六）未按规定向甲方及人力资源社会保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；（十七）受到约谈处理，未按要求进行纠正的或协议有效期内被约谈处理2次（含2次）以上的；（十八）按要求应退回违规费用等，未按要求及时退回的；（十九）对接江西省社会保险信息系统的网络、设备未与互联网物理隔离，与其它外部网络联网时未采用有效的安全及隔离措施的；未遵守个人信息保护和数据安全有关制度，导致工伤职工个人信息或工伤保险数据泄露的；（二十）根据协议履行核查，发现对工伤保险基金安全和工伤职工权益

30、可能造成重大风险的；（二十一）其他造成工伤保险基金损失的违约或违法行为。第四十一条乙方发生以下违约违法行为的，或有第四十条情形且性质恶劣、社会影响严重、造成工伤保险基金重大损失的，甲方追回（拒付）违规费用，一律解除服务协议，并向社会公布解除服务协议情况。甲方可要求乙方支付违约金，违约金原则上不得超过乙方违规使用工伤保险基金的50%：（一）涉及参与倒药卖药、编造虚假记录、虚构服务项目情节严重的，及经人力资源社会保障行政部门和其他有关部门查实有其他欺诈骗保行为的；（二）拒绝、阻挠或不配合人力资源社会保障部门开展智能审核、监督检查等，情节恶劣的；（三）协议有效期内，因违法违规累计2次及以上被中止服务

31、协议或中止服务协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；（四）以弄虚作假等不正当手段申请取得工伤保险医疗协议机构资格的；（五）中止服务协议期间仍提供工伤医疗服务的；（六）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行服务协议约定，或有违法失信行为的；（七）使用无执业资质人员开展工伤医疗服务并将相关费用纳入工伤保险基金支付的；（八）停业或歇业后未按规定向甲方报告的；（九）人力资源社会保障行政部门或其他有关部门在行政执法中发现乙方存在重大违法违规行为且可能造成工伤保险基金重大损失的；（十）未依法履行人力资源社会保障行政部门作出的行政处罚决定的；（十一）被吊销医疗机构执业许可证或营业执照的；（十二）被解除

32、基本医疗保险服务协议的；（十三）其他造成严重后果或重大影响（媒体曝光、行业审计等）的违规行为；（十四）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。第四十二条解除、终止服务协议的，乙方再次提出签订工伤保险医疗服务协议时,按新增工伤保险医疗协议机构规定办理。第四十三条中止、解除服务协议的，甲方应书面通知乙方,自书面通知之日起中止、解除服务协议生效。乙方被给予中止、解除服务协议处理的，至中止、解除服务协议生效期间，原则上不可收治新入院工伤职工。协议中止、解除前尚未出院的病人，出院后费用由即时结算改为线下结算。第四十四条中止、解除、终止服务协议的工伤保险医疗协议机构应积极做好善后处理工作，如存在应退还工伤

33、保险基金费用的情况，应按规定时限完成退款事宜。第四十五条乙方在中止、解除、终止工伤保险医疗服务协议期间，应在其执业场所显著位置进行公告，并向参保人员解释说明。乙方未公告或解释说明，导致工伤医疗费用不能纳入工伤保险基金支付范围的，相关责任和后果由乙方承担。第四十六条审计、公安、检察院、法院、纪检、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、医疗保障等部门发现乙方涉嫌存在重大违法违规行为、影响工伤保险基金安全等情形，甲方知晓后，甲方可对乙方采取暂停工伤保险费用结算等措施。待有关部门调查完结后，查实乙方存在违反协议约定情形的，甲方依据服务协议作出相应处理。第四十七条乙方未按协议约定提供服务，造成工伤保险基

34、金重大损失或带来恶劣社会影响的,人力资源社会保障部门按社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法规定，将其列入社会保险严重失信人名单进行管理，由相关部门按规定实施联合惩戒。第四十八条乙方违反中华人民共和国社会保险法工伤保险条例江西省实施工伤保险条例办法江西省工伤保险协议机构管理办法社会保险基金行政监督办法等相关法律法规或违反本协议约定，依法应当给予行政处罚的，甲方应移交同级人力资源社会保障行政部门处理。乙方涉嫌欺诈骗保等违法犯罪的，甲方应当移交有关部门依法处理。第四十九条实行工伤保险医疗协议机构违法违规处理结果互认联动机制。乙方因违法违规被其他地区人力资源社会保障部门作出中止、解除服务协议处理决定

35、的，甲方联动执行中止、解除服务协议处理决定。第五十条甲方和乙方应依法为参保单位和工伤职工就医的信息保密，不得以任何形式泄露。甲方和乙方造成用人单位和工伤职工医疗信息泄露的，按照社会保险法社会保险经办条例等规定处理。第七章附则第五十一条本协议执行期间，国家和本省法律、法规及有关政策有调整的，从其规定。甲乙双方应按照新规定修改或补充本协议，如无法达成协议，双方可终止协议。第五十二条本协议经甲乙双方盖章签字后生效。本协议有效期自年7月1日起至年6月30日止。乙方愿意续签服务协议的，应当在协议期满前3个月内，向甲方提出续签服务协议申请，甲方根据服务协议履行情况和协议期满考核情况等决定是否续签。协议期满

36、考核结果合格的，双方在协议期满前30天内，续签服务协议；协议期满考核结果不合格的，不再续签。未予续签的，服务协议到期后自动终止。第五十三条因双方协商一致、乙方停业或歇业、不可抗力致协议不能正常履行等情况，本协议解除的，甲方应及时向社会公布。甲乙双方因单方面原因需提前解除或终止协议的，必须提前三十日书面通知对方，经对方同意后方可解除本协议，在此期间，双方应继续履行此协议，共同做好善后工作，保障工伤职工正常就医。第五十四条乙方有下列情形之一的，终止服务协议。（一）因不可抗力致使协议不能正常履行的；（二）事业单位解散、被撤销、被吊销法人证书，企业被人民法院宣告破产、被吊销营业执照、责令关闭、撤销以及

37、决定提前解散的；（三）行业主管部门颁发的医疗机构执业许可证失效、被吊销、注销的；（四）乙方提出解除服务协议且甲方同意的；（五）根据服务协议约定应当终止服务协议的；（六）法律法规和规章规定的其他应终止的情形。第五十五条本协议执行过程中如发生争议，双方通过协商方式解决。无法协商解决的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。第五十六条.本协议未尽事宜，甲乙双方可以签订补充协议,甲乙双方已经确认的补充事宜，效力与本协议相同。第五十七条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签章）：法人代表（签名）:年月曰乙方（签章）：法人代表（签名）:年月曰附件2江西省工伤保险康复服务协议范本甲方：法定

38、代表人或委托代理人：地址：由政编码：联系电话：乙方：法定代表人或委托代理人：地址：邮政编码：联系电话：江西省社会保险管理中心制订为保障工伤职工的合法康复权益，确保工伤康复工作正常运行和规范管理，促进工伤职工重新回归社会和重返工作岗位，根据工伤保险条例江西省实施工伤保险条例办法江西省工伤保险协议机构管理办法等相关政策规定，甲乙双方就工伤保险康复服务有关事宜，经协商签订如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应共同遵守国家有关工伤保险、药品、卫生、物价等方面的法律、法规，认真贯彻工伤保险条例和工伤康复相关政策文件，严格执行本协议内容，履行各自的职责和义务。第二条甲乙双方有义务向用人单位、工伤康复职工和医

39、务工作人员宣传工伤保险的各项政策规定。乙方有权向甲方提出合理化建议，甲方有权监督乙方执行有关政策法规和履行协议的情况。第三条甲方应及时告知乙方工伤保险政策及管理制度、经办规程的变化等情况，加强对工伤保险康复费用的管理和监督检查，按规定及时足额支付康复费用；对乙方开展政策和经办业务等培训，听取乙方对改进工作的意见。第四条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为工伤职工提供规范的康复服务，并应积极配合甲方开展工伤保险跨省异地就医直接结算等各类工伤保险试点工作。乙方应建立工伤保险服务管理制度，指定一名院领导和至少一名专（兼）职管理人员负责工伤保险康复服务管理工作，并报甲方备案。乙方应加强内部关于工伤保险

40、相关政策及法律法规的培训，每年不少于一次，建立培训档案并留存备查。乙方应在协议期内对照协议内容和考核评价办法，对本单位工伤管理制度和本协议的执行情况、工伤康复服务情况、工伤康复费用情况、工伤康复信息系统运行情况等进行自查，并将自查报告、考核评分表、佐证材料和整改结果按规定时间报甲方。签订本协议后，乙方应在本单位显要位置悬挂工伤保险康复协议机构标牌，并妥善保管、维护，不得复制、伪造、仿造、转让或损毁。乙方应设置“工伤康复政策宣传栏”,并将工伤康复就诊须知、工伤康复的主要政策规定和投诉举报电话向工伤职工公布，为工伤职工提供咨询服务，处理工伤职工对本单位工伤康复服务的投诉，并留存投诉举报记录、处理情

41、况等相关资料备查。协议履行期间，乙方单位名称、法人代表、执业地址、所有制形式、经营类别（营利性/非营利性）、主管部门、医疗机构等级等基本信息发生变更的，应当在有关主管部门批准变更登记后30日内，向甲方申请变更，甲方予以变更备案。第五条甲方应加强对乙方工伤康复服务行为的监管。乙方有违约违规行为的，甲方依据有关规定和本协议约定，视情节轻重采取相应处理措施。乙方应积极配合甲方开展各项监督检查和考核工作。第六条甲乙双方有义务对互相提供的有关资料承担保密责任，并妥善保管有关资料。第七条甲乙双方应加强工伤保险信息化建设。甲方负责向乙方提供江西省社会保险信息系统技术规范，指导乙方按照统一的接口规范进行接口改

42、造和系统对接；乙方应建立完善符合甲方接口标准和技术规范的工伤康复信息系统，实现与甲方信息系统有效对接和工伤康复费用联网结算。甲乙双方各自承担系统建设及维护的相关费用。第二章康复服务管理第八条乙方在工伤职工办理康复手续时，应认真进行身份和证件识别。乙方应按有关规定通过社保卡联网查验工伤职工身份和工伤康复申请等信息。发现人、卡不符或康复凭证无效时应不予记账康复费用并及时通知甲方。第九条乙方应建立康复评估制度。在工伤职工住院后三日内，对工伤职工进行必要的康复检查和功能测试，制定康复方案和康复效果预估方案，其中康复方案需经工伤职工本人或家属签字同意，康复效果预估方案报当地工伤保险经办机构。乙方在康复治

43、疗服务中，应根据治疗效果适时进行康复评定，调整康复计划。乙方应为达到出院标准的工伤职工出具工伤康复评估意见。甲方对工伤职工康复评定情况有异议的，可组织专家或委托第三方进行评估。第十条乙方应当严格按照相关规定为工伤职工提供工伤康复服务，合理检查，合理康复，合规收费，乙方应当遵守以下规定:（一）乙方应严格按照工伤康复介入标准及服务规范执行人院、出院收治标准，及时为符合入院、出院条件的工伤职工办理相关手续，并按规定对相关康复费用给予记账；乙方为符合出院条件的工伤职工办理出院手续时，不得带检查和治疗项目出院；乙方不及时为符合出院条件的工伤职工办理出院手续的，发生的费用由乙方承担；（二）乙方收治工伤职工

44、时，应按规定在病历中详细记载工伤伤害发生时间及原因，明确伤害部位和程度，并根据伤情出具康复方案，并积极配合甲方调阅病案、病例、诊断证明书等相关材料；（三）乙方对以工伤诊断入院接受康复治疗的职工，应准确维护并上传相关诊断信息，应按受伤部位及（或）所患职业病进行康复治疗，产生的康复费用符合工伤保险有关规定的，由工伤保险基金支付；（四）乙方应当严格按有关工伤康复服务项目和工伤康复服务规范的规定，开展康复服务；（五）乙方不得违反卫生、价格、工伤保险等有关规定，分解服务次数，导致工伤职工不合理多次就诊；（六）对于目录范围内同类药品的使用，应选择安全有效、价格合理的品种；（七）乙方不得以任何理由将符合工伤

45、保险规定的治疗受伤害部位或职业病的康复费用让工伤职工负担；（八）乙方应保证为在本单位接受康复治疗的工伤职工提供符合工伤保险规定的服务范围和标准的住院床位，超出工伤保险规定住院床位费的，超出部分工伤保险基金不予支付；（九）乙方应做到住院费用清单、检查化验原始资料或治疗单、住院医嘱和病程记录相吻合；（十）乙方不得将未达到康复出院标准的工伤职工催赶出院或要求其自费住院。对经确认的工伤康复期满的工伤职工，乙方应及时为其办理出院手续，出具工伤康复评估报告。因伤病情需要延长工伤康复期的在院工伤职工，乙方应配合甲方为工伤职工提供伤病情相关说明，并指引工伤职工到参保地劳动能力鉴定委员会办理继续康复治疗确认的相

46、关手续；（十一）对于已达到康复出院标准但拒绝出院的工伤职工，乙方应自通知其出院之日起，停止记账，按自费病人处理，同时将有关情况报告甲方。第十一条乙方应保证工伤职工知情同意权，及时向工伤职工提供门诊、住院费用结算单和住院每日费用清单，建立工伤职工自费项目及超出康复服务项目价格的知情确认制度。乙方应实行康复治疗费用签字制度，对非工伤保险基金支付的费用需注明“非工伤”字样，由工伤人员对每日费用或服务项目签字确认，特殊情况由其陪护代签。第十二条乙方应认真核对工伤职工的工伤部位和受伤经过,涉及第三人责任的，乙方应告知工伤职工。应由第三人负担的费用，工伤保险基金不予支付。第十三条乙方应严格按照有关规定购进

47、使用、管理药品和医用耗材并建立管理制度。全流程记录药品、医用耗材的购进、使用、库存（以下简称“进销存”）以及追溯码等信息，建立台账，留存凭证和票据。乙方进销存台账中的药品和医用耗材相关信息数据应与实际情况一致，并实现相关信息数据可追溯。甲方有权接入乙方医院信息系统查询上述原始信息。第十四条乙方应积极响应国家及本省关于工伤保险跨省异地就医直接结算（试点）工作部署要求，根据政策需要和甲方安排，适时加入工伤保险跨省异地就医直接结算机构范围，为跨省异地工伤职工提供康复费用直接结算服务。乙方参与工伤保险跨省异地就医直接结算的，应严格执行国家及本省关于工伤保险异地就医的相关政策、就医流程和服务管理规定,

48、将在本机构接受康复治疗的异地工伤职工纳入统一管理,在康复技术服务、康复信息记录、康复行为监控及康复费用审核、申报和稽核等方面提供与本地工伤职工相同的服务和管理，并按要求做好相关政策宣传、咨询和引导工作。乙方应为异地工伤职工提供费用协查联系方式，有义务在保证异地工伤职工个人隐私信息安全的情况下，协助异地工伤保险经办机构对工伤职工在本机构康复费用的审核查询，并将相关记录留存备查。第十五条.乙方应建立工伤职工康复档案，其中进行康复治疗的服务记录应经康复治疗师和工伤职工或其家属签字确认，康复记录应真实、准确、完整，并按医院档案管理要求存档备查。第三章目录管理第十六条乙方应严格执行工伤保险三个目录和工伤康复服务规范等有关规定，为工伤职工提供合理、必要的康复服务。工伤职工要求提供目录和标准范围之外的药品、诊疗项目和住院服务的，乙方必